胎儿期发育规律

第一节　胎儿期发育规律

案例引导

孕妇23岁，孕38周，孕早期顺利，自觉胎动12h10次以上，行产前常规检查。B超显示：胎儿头位，顶臀长360mm，双顶径8.6cm，股骨长径6.8cm，胎儿心率144次/分，羊水最大深径4.2cm，胎盘主要位于前壁，胎盘成熟度Ⅱ级，胎儿无脐带绕颈。作为康复治疗师在评定胎儿发育状况时，应思考以下问题：①胎儿宫内发育如何分期？②胎儿发育进程如何？③胎儿的运动、行为以及生理功能如何发育？④如何监测胎儿发育？

胎儿期（fetus period）是人体发育的最早阶段，是母体宫内发育阶段，从受孕到分娩共10个月左右（每4周为1个月），约280d。受精卵发育成胚胎，再继续发育为成熟胎儿。其主要特征为细胞不断分裂、增殖、分化，组织与器官形态逐渐形成，各系统出现一定的生理功能。其中，神经系统的发育是最早形成的。

一、胎儿宫内发育分期

受精（fertilization）是指精子和卵子相结合而形成受精卵的复杂过程，是新生命的开端。受精的方式分为体外受精和体内受精。受精使得父系与母系的一半遗传物质相融合，形成了新的染色体和基因组合，促进了个体的遗传多样性。受精后形成的二倍体细胞——受精卵，是胎儿发育的原始产物，此时新生个体的男女性别已决定；同时，受精激活了卵细胞的代谢过程，启动了受精卵的增殖分化。正常孕期分为3个时期：胚芽期（0～2周），受精卵在输卵管形成并到子宫内着床；胚胎期（3～8周），受精卵迅速增殖分化，逐渐形成组织和器官系统；胎儿期（9～40周），胎儿生长迅速，机体构造变得复杂，各器官、系统部分生理功能开始形成，为出生后的生存做好准备。正常孕期为37～42孕周（260～293d），以孕妇末次月经的第一天开始算起。胎儿在宫内的发育是人的整个发育过程的初始环节，这一时期胎儿的发育结局将对其出生后的发育产生重大影响。

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体外受精-胚胎移植（IVF-ET）试管婴儿技术

体外受精（in vitro fertilization，IVF）是指哺乳动物的精子和卵子在体外人工控制的环境中完成受精过程的技术，英文简称为IVF。由于它与胚胎移植技术（ET）密不可分，又简称为IVF-ET。在生物学中，把体外受精胚胎移植到母体后获得的动物称为试管动物（test-tube animal）。这项技术于20世纪50年代实验成功，在最近20年发展迅速，现已日趋成熟，成为一项重要的繁殖生物技术，为受孕困难夫妇带来福音。

1.胚芽期（受精后0～2周）

受精以后，受精卵由输卵管缓慢向下移动，最后在子宫内着床，这一过程需要10～14d。此过程易受多种因素的影响，如雌孕激素的调控、多种细胞因子和宫腔内环境等。受精卵经过卵裂过程后形成的子细胞称为卵裂球，受精后第3天，卵裂球达1个左右，形成桑葚胚。桑葚胚的中央卵裂球发育成胚细胞，周边的卵裂球发育成滋养层细胞。进入子宫腔后，卵裂球增大至100个左右，细胞间隙融合后形成胚泡。其最外面一层细胞以后分化发育为胎盘和其他支撑组织，衬在空腔内层的细胞则形成胚胎。

2.胚胎期（受精后3～8周）

胚胎处于迅速成长的状态，是胎儿器官、四肢和其他生理系统分化、生成的最关键期，也是胎儿发育的最敏感期。从胎囊上长绒毛开始到胎儿身体部分的一般形态和基本结构的初步形成（受精后的15～56d），历时6周。胚胎已初具人形，人体各器官系统基本上在这个时期形成，其特点主要是组织器官分化快、变化大。这一时期的胚胎发育最复杂，最易受到外界环境的影响，如放射线、药物、感染及代谢毒性产物或胎内某些病变因素的影响，造成胚胎发育不利，可致胎儿畸形，导致包括先天性心脏病、风疹综合征、Torch综合征等疾病，甚至导致早产、流产。这一时期胎儿死亡率很高，多数流产发生在此阶段。

受精后第15天，上胚层细胞增殖分化形成三胚层（即内胚层、中胚层和外胚层）。其中，外胚层发展成皮肤、头发、指甲和部分牙齿、感知器官和神经系统；中胚层发展成骨骼、肌肉、泌尿系统、血液系统及循环系统；内胚层则发展成消化系统、腺体及其他器官。此外，胚胎期还有三个附属结构形成，即羊膜囊、胎盘和脐带。第8周时，胚胎大约3cm长，轮廓已成人形。四肢已有相当的发育，有了手指与脚趾，颜面、耳朵、眼睛、嘴都清晰可辨，心脏跳动，神经系统开始出现初步反应能力。

3.胎儿期（受精后9～40周）

胚胎器官分化大体完成，开始进入胎儿期，一般发生在怀孕后第3个月。这一时期，胎儿面部更像人脸，四肢长度与躯体长度的比例变小，上肢发育比下肢快且较长。颅骨和长骨的初级骨化中心形成。外生殖器官出现性别分化，此时，从外观已能辨别男女。胎儿已有了反射活动，并能引起肌肉收缩，各种协调性动作也开始出现，但孕妇很难感觉到。胎头和胎体所占比例较大，其中，胎儿头长几乎是胎儿顶臀长的一半。胎儿发育的第4～5个月，是胎儿身长增长最快的时期，但体重增长较慢。第5个月末胎儿体重仍不足500g，胎儿全身覆盖胎毛，头发和眉毛清晰可见，孕妇可清楚地感到胎动。胎儿出现了吸吮、吞咽和打嗝等反射，此外还有巴宾斯基反射。第6～7个月的胎儿，皮肤出现多皱褶，体瘦色红，指甲出现，眼睑张开，睫毛出现。此时，大多数器官系统已具有功能，但呼吸系统尚无功能。胎儿出生前的最后2个月，体重增长最快；头部生长趋于缓慢，躯体生长相对加快，出生前胎儿的头长约占顶臀长的四分之一；皮下脂肪大量沉积，此时胎儿外观显得丰满圆滑；皮脂腺分泌旺盛，皮肤表面覆盖一层白色脂类物质，即胎脂。一般情况下，胎儿出生时的体重为2 500～3 500g，顶臀长约36cm，顶跟长约50cm。

二、胎儿发育进程及发育特征

1.胎儿发育进程

胚胎发育经过卵子和精子结合成为受精卵，植入子宫，然后经历胎盘形成、组织器官形成，最后胎儿的生长、成熟等各个阶段（见表2-1和表2-2）。

表2-1　胚前期和胚期发育

注：1—最大长度（greatest length，GL）；2—冠臀长度（crown-rump length，CRL）。

表2-2　胎儿的生长发育

2.胎儿生长发育特征

（1）生长速度不平衡。胎儿体重在不同时期每日增加的量不同，但到38周为止，呈加速趋势，如16周时每天为5g，21周时每天为10g，29周时每天为20g，37周时每天则为35g。

（2）体重递增率逐渐趋缓。如第12周时每天为6%，第20周时每天为2.5%，第29～32周时每天为1.6%，38周时每天为1.3%。

（3）器官发育不平衡。其中肌肉发育较慢，神经系统发育最快。

三、胎儿期生理功能发育

胚胎发育后期胎儿的生理功能获得稳步发展。3个月以后，胎儿能够吞咽和排尿，6个月以后，胎儿能够呼吸和哭泣，7个月以后，具备了宫外存活能力，8个月以后，胎儿皮下脂肪开始生长发育，这些对胎儿的宫外存活能力具有非常重要意义。孕期最后3个月，胎儿发育的速度有所变慢。

1.神经系统

胎儿期是脑发育第一次高峰。正常胎儿神经系统在妊娠中期到出生后18个月期间发育最快。胎儿脑重占体重的比例较大，妊娠第8周起胎儿脑细胞开始增殖，胎儿早期主要是神经元数量增多；妊娠中晚期胎儿脑细胞增殖达到最高峰，到出生时大脑有130亿～180亿个神经细胞，脑皮层细胞数量与成人的相近；胎儿后期则主要是神经细胞的增大、神经轴突分支和髓鞘的形成。此外，神经细胞增殖分化的同时伴随着细胞凋亡。妊娠中期开始形成突触（胎儿期第16周），妊娠晚期出现突触小泡和神经递质，具有兴奋和抑制功能。小脑发育在妊娠后期发育最快。宫内生长发育障碍中神经系统受累最常见，如发生畸形，出生后出现功能和智能障碍等；胎儿期第10～18周，如果孕妇营养不足，可造成胎儿神经细胞数量减少，形成脑发育不良；胎儿期第19～28周，如果脑灌注量低易导致胎儿脑白质发育不良；胎儿期第29周以后髓鞘开始发育，胶质细胞迁移，如果缺血、缺氧易导致胎儿髓鞘发育不良和脑室周围白质软化。

出生时新生儿大脑外观与成人的相近，主要的沟和回已发育，新生儿脑重占体重的12%～15%（而成人仅占2.5%），神经胶质细胞的增殖与分化比神经细胞晚一些，此时大脑皮质浅而薄、分化还不完全、发育不够完善。

2.呼吸系统

胎儿呼吸系统到28周时才发育完善，如果胎儿在28周前出生，则气体交换困难，难以存活。肺泡表面活性物质到40周才迅速增加，故早产儿发生呼吸窘迫综合征的危险大大增加。

3.泌尿系统

胎儿肾的结构到36周基本发育完成，但与成人相比较还有很大差距，肾小球滤过面积和肾小管容积都相对不足，尤其后者更加明显。

四、胎儿期运动功能发育

反射活动和胎动是胎儿期最初的运动形式，人类胎儿期最初以自发性运动开始（表2-3）。受孕后第7周出现向头颈部的横纹肌运动神经支配，进而躯干和四肢肌群的运动神经支配完成。胎儿初期神经系统的发育是由快速进行的神经纤维形成，主要是体节内、体节间及脑干内形成相连接的向心性神经纤维和离心性神经纤维。第8周反射运动的解剖结构已形成，因而接触、压迫、振动等机械刺激均可引起胎儿的反射活动。随着中枢神经系统的结构和功能的成熟，反射运动向多样化发展。第9周出现自发运动，最初为自主神经功能为主的运动，如呼吸、摄取、排泄等；以后逐渐形成与防御功能相关的运动，如屈曲反射等；再进一步出现抓握、表情、姿势的保持和站立反射等功能。成熟的原始运动最初都是以集合运动的形式出现，具有整体运动形式，然后向局限运动的形式发展，具有向四肢分离运动发展倾向。与此同时，相对应的中枢神经系统髓鞘也逐渐形成。

表2-3　胎儿的运动发育

续表

中枢系统的髓鞘化从解剖学上看是系统发生中早期的结构，按照一定顺序发育而成。中枢神经结构的成熟是从脊髓向脑干的上位中枢进展的过程。在婴幼儿期的运动功能不成熟是由于上位中枢的髓鞘化不完全所致。与大脑皮质下结构相比较，皮质的髓鞘化稍迟，与原始反射的出现和抑制有关。

1.胎动

胎动是指胎儿在母体内自发的身体活动或蠕动。胎儿8周时即可利用头部或臀部的旋转使身体弯曲从而避开刺激，3个月时能够动腿、脚、拇指和头，5个月时母亲就能明显感觉到胎儿的踢脚或冲撞，以后不断加强直至分娩，间或还会出现较剧烈的痉挛式动作。以后次数越来越多，活动量也越来越大。妊娠28～30周是胎动最活跃的时期，明显的胎动有3种类型：①缓慢的蠕动或扭动，在妊娠3～4个月时最易察觉；②剧烈的踢脚或冲撞，从6个月起增加，直至分娩；③较剧烈的痉挛动作。胎儿活动的差异往往预示出生后第一年中活动能力的不同。而胎动消失往往是胎儿死亡的前兆。

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胎动指数

胎动指数是预测胎儿在宫内安危的重要指征。方法：一般在孕4个月以后，孕妇可感觉到胎动，但对于第一次做妈妈的人，也可能要等到怀孕5个月才感到胎动。在妊娠28～30周时，胎动达高峰，38周后逐渐减少。一天中胎动以下午2～3时最少，晚上8～11时最频繁，故测胎动不能随便数一个时间段宝宝动了多少次来计算，而应在每日早、中、晚各测1h（晚上须在8～10点进行），然后将所测的胎动数相加后乘以4，即得到12 h的胎动总数。正常情况：12h的胎动数在30次以上为正常。

2.反射活动

3个月的胎儿，当触及其上唇或舌头时，嘴会张开或关闭。碰其脚会产生巴宾斯基反射，碰其手掌则会出现最初的抓握反射。约在5个月时，对胎儿的生命有重要作用的反射已出现。3个月的胎儿已出现巴宾斯基反射和其他类似吸吮反射及握持反射的活动。巴宾斯基反射是指触动胎儿足底时，趾背伸，其余足趾呈扇形张开的本能反射活动，这一反射直到出生后12个月才消失。

吸吮反射是指将乳头或手指放在新生儿两唇间或口内，则引起吸吮动作。这使婴儿出生后能迅速找到和吃到食物。握持反射是指当物体接触婴儿（含胎儿）的手掌时，会抓住不放，直至把身体悬挂起来。这一反射在出生后第2个月开始消失。5个月后，胎儿逐渐获得了防御反射、吞咽反射、眨眼反射和紧张性颈反射等对其生命有重要作用和价值的本能动作。

五、胎儿期行为发育

胎儿行为发育主要研究胎儿行为发生、发展的规律。目前，主要集中在感知觉、记忆、言语等方面的研究。

近年来研究发现，当母亲发觉自己怀孕时，胎儿已经有脊髓，并有原始的蠕动。孕2个月时胎儿在羊水中进行游泳样运动，皮肤已有感觉。孕3个月时胎儿会吸吮自己的手指，嘴还会碰到手臂或脐带。孕4个月时胎儿能听到子宫外的声音，如果突然的巨响还会引起胎儿吃惊。孕5个月时胎儿具有记忆功能，能记住母亲的声音并对这熟悉的声音产生安全感。孕6个月时胎儿嗅觉功能开始发育，能在羊水中嗅到母亲的气味并记在脑中。孕7个月时胎儿能用舌头舔自己的手，并开始视觉发育，对子宫外的声音会有喜欢或讨厌的行为反应，开始具有发声功能，可以通过母亲的活动感觉昼夜的周期。孕8个月时胎儿能分辨音调的高低强弱并对此有敏感反应，味觉感受器发达，能辨别苦与甜，如遇子宫收缩或外界压迫时会踢子宫壁进行抵抗，能感知母亲的高兴、激动、不安和悲伤，并作出不同的反应。

1.视觉的发育

婴儿的视觉器官在胎儿时期已基本发育成熟，双眼的光学性质已形成。包括瞳孔的收缩与放大、晶体曲度的调节、眼球转动和视觉传导通路的神经结构，基本具备发育传递与整合视觉信息的功能。4～5个月的胎儿已能对视觉刺激产生灵敏反应。视觉发育开始于胎儿中晚期，到了4～5个月胎儿已形成了视觉反应能力以及相应的生理基础。

2.听觉的发育

听觉在胎儿期就已经存在，胎儿听觉感受器在6个月时就已基本发育成熟，听分析器的神经通路除丘脑皮质外，均在9个月以前完成髓鞘化。胎儿在出生前3个月就可建立听觉，产前诊断可以应用超声波监测胎儿眨眼的反应来测试其听力，而且可以作为产前鉴别胎儿是否耳聋的可靠手段。

通常声波传入内耳的途径有3条：①以空气为介质，通过外耳道—鼓膜—听骨链—迷路外淋巴—内淋巴—Corti氏器，在此产生音感受（又称气导途径）；②颅骨—鼓室听骨链—内耳（又称骨传导途径）；③直接经圆窗内淋巴—基底膜—Corti氏器（只有当鼓膜大穿孔时发生）。

已发育成熟并且有完整听觉器官的胎儿，也同生后的新生儿一样，当遇到声刺激时，声波可穿透腹壁的肌层而进入羊水，再经此介质传经颅骨—鼓室—前庭窗—迷路外淋巴—内淋巴—基底膜—Corti氏器产生音的感觉。

听觉诱发反应（aural evoked response，AER）是在隔音室，于睡眠中用电刺激进行的觉醒试验。胎儿23～29周出现听觉诱发反应，37周出现与新生儿相同的脑电图波形，此时若用扩音器在孕妇腹部作音响刺激时会出现胎动活跃、心率加快。

目前认为5～6个月的胎儿即开始建立听觉系统，可以听到透过母体的频率为1 000Hz以下的外界声音。因此，实施胎儿音乐教育是可行的。

3.味、嗅、触觉的发育

13～15周的胎儿味觉已初步发育成熟，能发挥作用。味觉感受器在胚胎3个月时开始发育，4个月胎儿已能感受到味觉刺激，有利于感受器发育，到6个月时感受器已形成，到7～8个月时，胎儿的嗅觉感受器已相当成熟，出生时已发育得相当完好。

胎儿在第7周已具有初步的触觉反应，在第8周对细尖的刺激即可产生反应活动，在4～5个月时，触及胎儿的上唇或舌头，就会产生嘴的开闭活动，好像是在吸吮。如果刺激胎儿的手心，则出现握紧手指；刺激足底则会引起趾动或膝、髋屈曲。总之，胎儿在4～5个月时已初步建立了触觉反应。

4.胎儿的记忆

记忆是人脑的高级功能，是在脑内储存和提取信息，从而使用信息的过程。婴儿记忆产生于出生后几个小时内，胎儿末期（8个月左右）已发生了听觉记忆。胎儿在妊娠末期已具有初步的听觉记忆能力。

5.胎儿言语

在妊娠中、后期即5～8个月时，胎儿已经有了初步的听觉反应，有了原始的听觉记忆能力，能大致区分出乐音、噪音和语音，并表现出对语言的辨别和记忆能力。

6.胎儿学习的可能性

学习活动是指经验获得的过程。胎儿在妊娠末期可接受言语、音乐等外界刺激并获得经验，且该经验能被保持到出生后并对其行为产生明显的影响。而记忆是学习的条件之一，因此，胎儿的记忆发展为学习提供了可能性。

六、胎儿发育的监测

随着现代医学的发展，胎儿发育的检测方法越来越多且越来越先进，对胎儿发育的早期评估起到重要作用。目前主要的监测方法与内容包括以下几点。

1.胎动

母亲感知胎动的计数。从孕18～20周起孕妇可以自觉胎动，正常情况下，12h内胎动不得少于10次，若少于10次或逐日下降超过50%，表示胎儿有缺氧的可能，如果胎儿突然剧烈活动，接着胎动停止，常提示胎儿宫内急性缺氧，危险性更大。

2.胎儿神经系统超声检查

①特异的肢体运动，如打哈欠、伸懒腰、惊跳等；②眼球运动、姿势、心率，如将上述检查与振动刺激或声音刺激试验结合起来将更有意义；③定量、定性分析胎儿呼吸，能更进一步提供有关胎儿神经系统状况的信息。

3.胎心率检查

胎心率是胎儿心功能状态的反映，而心功能又受中枢神经系统的调控，因此胎心监护图也能提示中枢神经系统的状态。正常值为120～160次/分。

4.羊水检查

羊水减少与胎儿宫内窘迫的发生关系密切。通过羊水指数来判断，如羊水指数小于5cm为羊水过少，羊水指数为5～8cm为羊水偏少。所谓羊水指数是指孕妇腹部四个象限最大羊水池深度的总和。

5.超声多普勒监测

常用来检测胎儿生长状况和胎儿血流速度。如从妊娠32～36周测胎儿腹部面积的增长率，以此作为生长速率；通过检测胎儿血管动脉收缩期最大血流速度（S）与舒张末期血流速度（D）的比值（S/D值）来判断胎盘功能；通过脐动脉阻力指数（RI）和搏动指数（PI）来判断胎儿宫内生长发育状况及相关并发症。

6.胎儿心电图

常用方法是经母体体表测定，对母体与胎儿无害，可于妊娠22周以后进行。

7.实验室检查

目前主要包括母体体液及胎儿体液两个方面的检查。

（1）孕母。通过血液检查胎盘产生的各种激素及酶类来判断胎盘的功能；通过母尿胎粪指数测定了解胎儿是否缺氧。

（2）胎儿。通过胎儿绒毛膜和羊膜腔穿刺取样基因检测，可诊断产前21-三体综合征、地中海贫血等；通过脐血穿刺检测有核红细胞、乳酸脱氢酶，可了解神经系统损伤等；通过羊水甲胎蛋白测定可诊断产前神经管缺陷。