高排出量胃肠道瘘

第九节　高排出量胃肠道瘘

因各种病因所造成的胃或肠道内两段肠管之间，肠管与其他器官之间或一段肠管与体表之间的病理通道称为胃或肠瘘。临床上又根据瘘的开口部位分为外瘘和内瘘。二者的瘘口，若开口大，位置高，每日流出量＞500mL以上，为高排出量胃肠瘘。本节将重点讨论高排出量胃肠瘘的病因、病理、临床表现及临床防治。此类胃肠瘘在临床上造成一系列病理生理紊乱及严重并发症，治疗难度大，死亡率较高，必须慎重对待。

【病因】

高位肠瘘主要指胃、十二指肠、空肠以上部位发生的瘘。此部位的瘘主要为后天形成，可分良性和恶性两种，良性肠瘘为创伤炎症及良性肿瘤所致；恶性则是癌肿直接浸润或恶性肿瘤转移的结果。肠瘘发生时，其病理损害或直接发生于肠道，继而与相邻器官发生粘连，破溃而成瘘，如胃、十二指肠、空肠手术后感染，破溃形成外瘘；或腹腔内炎症、创伤，或其他器官的肿瘤浸润，蔓延至肠道与肠道沟通，则形成内瘘。总的说来，外伤、炎症、肿瘤等方面造成的高位瘘，在治疗上不能盲从，必须遵循治疗原则。

【病理】

（一）分类

1．外瘘　可按发生部位命名，如十二脂肠瘘、空肠瘘、回肠瘘、结肠瘘等。

2．内瘘　可按瘘管沟通的两个器官的名称命名。胃十二指肠瘘、空肠空肠瘘、空肠结肠瘘、胆囊横结肠瘘等。

3．多重肠瘘　如内、外瘘并存于一个病人时，则分别命名。也有发生三重瘘者，如胃、空肠、结肠瘘等。

4．按肠道连续性存在与否分类　可分成侧瘘及端瘘两种，前者仅部分肠管肠壁缺损成瘘而仍保持肠道的连续性；后者则连续性完全中断，其近侧端与体表相通，故又称完全瘘。

5．根据外瘘局部瘘口的形态分类　可分成管状瘘及唇状瘘，前者指在肠壁瘘口与腹壁瘘口之间有瘘管形成而言；而后者则指肠壁直接与皮肤粘连成瘘。瘘处肠黏膜上皮与皮肤愈着并外翻成唇状。一般认为，管状瘘比唇状瘘的自愈机会大，处理比较容易。

6．按瘘管距Treitz韧带的距离分类 位于该韧带100cm近侧称高位肠瘘；以远者称低位肠瘘。前者病理生理改变较后者重，处理比较困难，预后较差。

7．按每日排出瘘液量的多少分类　每日排出消化液量超过500mL，称为高流量瘘；反之，则为低流量瘘。总的认为，十二指肠瘘或高位高流量瘘，在早期均出现明显体液丢失，营养吸收障碍及皮肤糜烂，炎症反应重，临床症状典型，对病人健康危害较大。若瘘口为唇状改变则不易自行愈合，需手术治疗方可使瘘管关闭。

（二）肠瘘的病理改变

可分为以下四期。

1．腹膜炎期　肠内容物经肠壁缺损处流出，对腹腔周围产生剧烈刺激，引起腹膜炎症反应，其严重程度依肠内容物的性质及数量而异。后者又直接受瘘发生部位的高低瘘口大小的影响。若发生的是高流量的高位小肠瘘，则不仅瘘液中含有大量胆汁、胰液等，这些均有较强的消化、腐蚀作用，同时对腹膜的刺激也是很明显的。由于短期内流量大，常可造成急性弥漫性腹膜炎。反之，瘘口小，流量少，也可形成局限性腹膜炎。此期多发生在手术、创伤后3～5d。

2．局限性腹内脓肿期　腹内脓肿期，除了急性肠瘘形成的伴有大量肠液漏出导致急性腹膜炎，需要及时引流外，一般肠瘘的形成往往伴有周围组织慢性炎症的过程。在瘘发生后，随着肠内容物的不断排出，引起腹膜进一步炎症性反应，并伴有腹腔内纤维性渗出与周围器官粘连而使渗漏液局限，包裹形成局限性脓肿。多发生在瘘发病后7～10h。

3．瘘管形成期　若脓肿得不到及时引流，可自发性破溃到体表或溃向周围器官。瘘液沿着瘘管排出。从肠壁瘘口至腹壁或其他器官瘘口处形成一固定的异常通路。此期一般为10～30h。

4．瘘管闭合期　随着全身状况的改善，瘘管内容物引流通畅，周围组织炎症反应消退及纤维组织增生的结果，2～3月内瘘管将最后被肉芽组织充填并形成纤维性瘢痕而愈合。若经2～3个月仍不能自愈，则需考虑手术治疗。

【病理生理】

高位肠瘘常造成下列四种互相关联的病理生理改变（图24－4）。

图24－4　高排出量肠外瘘的主要病理生理改变

1．消化液丢失导致脱水、电解质丧失及酸碱平衡紊乱 正常情况下，每天通过小肠的消化液约为8 000mL，其中含有多种电解质、消化酶及蛋白质等营养物质，是完成食物分解、营养吸收的重要媒介物。肠瘘发生后，不仅因为消化液过早地经瘘管排出体外（外瘘），或经消化道的短路流至其他器官或间隙（内瘘），而从肠道丢失，引起脱水、电解质丧失，还可以由于大量碱性肠液的排出造成代谢性酸中毒等酸碱平衡紊乱。若瘘管位置较高，排出量较多，又未能及时得到补充，往往出现周围循环衰竭及肾功能衰竭等严重合并症，导致低血容量休克，甚至危及生命。

2．营养不良　随着消化液的不断大量丢失，可直接因营养物质吸收不足引起营养不良；还可因消化液大量丢失，出现肠道消化吸收的功能障碍而加重营养不良。如果病情没有迅速得到治疗，病人因蛋白分解代谢增加，作为补偿而表现负氮平衡，病人日渐消瘦，体重减轻，器官萎缩，维生素吸收障碍，出现维生素族类缺乏症。表现出周围神经炎，骨骼脱钙。病人因过度消耗，很快出现恶液质，引起死亡。

3．消化酶的腐蚀作用　肠瘘排出液中因含有大量消化酶而对周围组织具有很强的消化、腐蚀作用，故瘘口周围组织和皮肤糜烂并继发不同程度的炎症。临床上出现瘘口不愈、皮肤潮红、糜烂、剧痛。如果炎症严重，消化酶腐蚀到血管，可引起血管破溃，瘘口周围及腹腔大出血而危及生命。

4．局部及全身感染　消化道内的细菌随着消化液流出，污染原来无菌的腹腔或其他体腔脏器，可引起不同程度的局部及全身性感染，如弥漫性腹膜炎、局限性腹腔内脓肿或腹壁深部感染等。如腹腔脓肿未予充分引流并及时选用有效的控制感染措施，常有因消化酶的腐蚀作用使感染不断加重，进而引起全身性败血症、中毒性肝炎、脑炎、脓毒败血症等，有时因急性感染而继发应激性溃疡，导致消化道大出血。

【临床表现和诊断】

明显的外瘘，可因腹壁存在经久不愈的创口及排出肠内气体或肠液而容易作出诊断。全身可出现脱水、酸中毒、营养不良、皮肤糜烂及感染、中毒等并发症，结合肠瘘的病理过程，当病人处于急性腹膜炎期，可表现发热、腹痛、腹胀，全腹或局限性压痛、反跳痛、移动性浊音、肠鸣音低弱等腹膜炎表现。若处第二期，除继续持续发热外，还可在腹部某处触及深在固定压痛及包块；并依脓肿所在部位出现上消化道症状，恶心、呕吐、腹痛等，或有肛门下坠感、腹泻等下消化道症状。病人处于第三期时，若引流不畅，一般除可有肠粘连表现及瘘口局部刺激外，全身症状表现较轻。根据肠瘘液体的外观，亦有助于诊断。例如：十二指肠瘘液中含有大量胆汁、胰液，呈蛋花样，瘘液量较大，全身情况比较重，属于高位肠瘘；而低位小肠瘘液中则胆汁量减少，全身反应也较轻。回肠瘘排出的肠液黏稠，对皮肤刺激性小。结肠瘘排出的多为半成形粪便，故容易发生阻塞，往往造成较严重的感染，除根据上述外观，结合病史可作出初步诊断外，还可借助下述特殊检查，进一步确定诊断。

1．口服美蓝、骨炭末、靛胭脂等检查法　将其中一项染料口服后，如果短时间内经瘘管排出，则说明位置较高；反之则位置较低。

2．瘘管造影　常规选用的造影剂如泛影钠、碘吡拉啥、12．5%碘化钠水剂等，将造影剂注入瘘管后，X线摄片，明确瘘管的高低、深浅、部位和走行方向及引流情况等。操作时，根据瘘口的大小，选择粗细相当的尿管插入瘘管内，注射造影剂；也可直接用注射器注入瘘管内，迅即造影。操作应轻柔，尽量减少人为刺激而致瘘口出血。

3．胃肠钡餐检查　对了解消化道内的情况，如瘘口的部位，肠腔通畅的程度，有无重复瘘及多个内、外瘘，远端有无梗阻等，均可提供全面的资料。如为高位瘘，口服稀钡做全消化道钡餐检查；如为低位结肠瘘，可做灌肠造影，明确性质和部位。

4．B超检查　用B超寻找腹腔内深部残余的脓肿，便于尽快切开引流。

5．活体组织检查　对于久治不愈的瘘、怀疑有肿瘤结核等，于瘘管内取增生组织做病理检查，以明确其性质。

【治疗】

可分为全身治疗和局部治疗，非手术治疗和手术治疗两大类。

（一）治疗原则

①尽快控制腹腔内感染，有效的引流，防止残余脓肿形成；②纠正脱水，补充电解质，维护机体内环境的稳定；③按不同阶段选择最佳补充营养途径；④注意瘘口处理，使成为能被控制的瘘，促进自愈；⑤注意对重要脏器的监测并维护其功能；⑥对未能自愈的肠瘘，选择有利时机施行手术治疗。

（二）全身治疗

纠正脱水、电解质紊乱和维持营养是治疗肠瘘非常重要的措施，特别在高位高流量肠瘘时，更为重要。

1．纠正脱水及电解质紊乱　特别是高位、高排出量瘘的病人，应精确计算出每日丢失量，及时补充水分，每日测定血清K^＋、Na^＋、Cl^－和CO₂－CP，以决定每天应补充的水分和电解质。

2．控制感染　有针对性的选择对肠道常见菌种有效的抗生素，常规选第二、三代头孢菌素，丁胺卡那霉素，庆大霉素，洁霉素，甲硝唑等。

3．充分引流　如瘘向腹腔渗出，形成腹膜炎时，需扩大引流，避免形成腹腔脓肿；如已经形成脓肿，在B超监视下，穿刺抽取脓液，或局部切开引流。

4．营养疗法

（1）管饲饮食：由于发生肠瘘，特别是高位瘘，初期不利于口服进食，因食物刺激引起消化液分泌增加而加重消化液的丢失，会更加导致营养不良；另外大量消化酶因食物刺激而增加，对组织腐蚀严重，更不利于瘘的愈合。低位瘘、流量少的瘘可视情况而定。一般情况下瘘出量不大的肠瘘（低位瘘），把导管放在瘘的近端，高位瘘导管放在瘘的远端，从管内灌注营养饮食或要素饮食，以利小肠上段或下段吸收供给营养。

（2）胃肠外营养支持疗法：因为管饲营养给胃肠增加了渗透性负荷，液量必须增大，使胃肠适应，以免引起渗透性腹泻。更为重要的是要达到全热量及蛋白摄入，需7～10d，而胃肠外营养则2d可满足。因此，胃肠外营养是治疗肠瘘的重要环节之一。

外周静脉高营养疗法：从外周静脉滴注氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂及维生素等营养物，但输液量仅能控制在3 000～4 000mL，还不能输入大量高渗液体，否则易引起循环功能障碍及深静脉炎等并发症。因此，提供的热量仍不能满足肠瘘病人肠液大量损失及肠瘘愈合的需要。近年来，国外报告治疗较大肠瘘，日需热量3 000卡，需长达2周以上，对肠瘘的愈合有显著作用，故外周静脉补充难以达到目的。

中心静脉高营养：中心静脉管径大，血流速度快，能迅速稀释高渗营养液体，能有效地补充肠瘘病人所需热量，充分供给蛋白合成必须的氨基酸及各种维生素，达到氮的正平衡，从而促进肠瘘愈合。在应用时，加强对病人的监护，定期复查血、尿指标，代谢监测，电解质的监测，根据病人情况拟定营养方案，维持氮的正平衡。

（三）局部治疗

1．保护瘘口周围皮肤　由于肠液刺激，瘘口周围的皮肤轻则红肿，重则发生糜烂或坏死，特别是高位肠瘘者更为严重。处理：一方面使肠液尽量不接触皮肤。方法：用一多孔橡皮管插入瘘口内或用双导管负压持续引流。另一方面，外涂复方氧化锌软膏、Karaya树胶或一种特制的瘘口粘合膜（stoma－heisive），使用引流液收集袋。

2．阻断肠液外漏　此时的处理条件是：感染已控制，病人相对稳定，瘘管已形成，时间在6～12周，瘘液量明显减少的基础上，可采取瘘口封闭的办法。但较轻的低位瘘，6～12周后可自行愈合。对于不易愈合的低位瘘，可用下列方法：①橡皮片法；②医用粘合胶堵塞注入法；③医用粘合胶敷贴法；④铆钉式乳胶片内堵法。对较重的高位、高流量瘘，一般是不能自行愈合的，待情况好转后方可行手术治疗。

（四）手术治疗

对于肠瘘，不管是高位瘘，还是低位瘘，是高流量瘘，还是低流量瘘，在全身支持疗法的基础上，综合治疗无效的情况下，时间在2～3个月后，瘘口仍无愈合的迹象时，可考虑手术治疗。手术方法有：①局部瘘管切除术，做肠壁楔形切除及肠壁缺损修补术；②受累肠管切除吻合术，适用于较大肠瘘和病理性瘘，即切除连同瘘管的一段肠袢，做肠远、近端端吻合术；③肠瘘旷置、短路端端吻合术，对于带瘘的肠袢与腹壁或其他脏器粘连甚紧，无法切除时，可将瘘的近端肠段切断，远断端缝合关闭，近断端与瘘管远端的肠袢作端侧捷径吻合，这样肠内容物不经过带瘘肠袢，减少肠内容物外流，瘘管可以自行愈合。

关于胃肠瘘外科治疗问题，目前认为，无论是瘘口位置高低，每日流量＞500mL以上，即为高排出量瘘，且愈后不甚理想。《黄家驷外科学》报告了40～70年代的一组404例肠瘘病人，40年代死亡率48%，而随着抗生素的更新和完善及营养支持疗法的应用，肠瘘死亡率降至15%左右。近几年来，南京军区总医院黎介寿教授对“肠瘘”进行了系列研究，完全胃肠外高价营养的应用，对复杂肠瘘、高排出量瘘，起到了积极的治疗作用，但死亡率仍在15%～20%之间，说明静脉高价营养的推广并没有降低死亡率。有效的控制感染，充分引流脓肿、呼吸支持、循环监护、维持水、电解质平衡，结合手术治疗，是降低死亡率的重要环节，也是促使肠瘘愈合的重要步骤。

（五）肠瘘的治疗对策

分阶段有针对性地实施。

第一阶段（瘘发生后10天以内）的特点：①病人处于腹腔内严重感染期；②由于脱水、电解质丧失，造成内环境失衡；③瘘管尚未形成，瘘口不稳定。由于感染的应激原因，引起分解代谢率增高和胰岛素阻抗现象。葡萄糖的利用发生障碍，则出现高血糖症、糖尿与高渗性利尿、低钾、低钠和代谢性酸中毒。因体内分解激素增加，导致体内蛋白质分解加剧（骨骼肌的蛋白质分解为氨基酸，经糖原异生途径转化成葡萄糖供给能源），而这种分解代谢并不能为外源性营养所补充。

治疗要点：①控制感染，减轻应激反应，针对肠道内常见菌种（革兰阴性杆菌和各类厌氧菌），选用庆大霉素，丁胺卡那霉素，第二、三代头孢菌素和甲硝唑等；②不急于补充营养，而是纠正水、电解质与酸碱代谢失衡；③有效的腹腔和／或瘘口的引流，采用双套管连续负压装置持续引流，可同时将导尿管从套管旁一起插入，导尿管另一端接上内盛有清洗液的输液瓶，以便在持续吸引的同时进行清洗，使引流通畅，减少肠液对周围组织和皮肤的刺激，有利于肉芽组织的生长；④瘘口四周涂覆氧化锌软膏保护。

第二阶段（发病10～30d）的特点：①感染的高峰期基本已过，可能有腹腔内残余感染，或者有的病人感染尚未能控制；②内环境趋向恢复正常，但营养问题比较突出；③瘘管已形成，由大变小，成为可控制的瘘，有自愈倾向，但有的瘘不缩小，仍不能控制；④这一阶段是容易发生并发症的时期，如胃肠道出血、肺炎、单器官衰竭或多脏器功能衰竭等。有时瘘管情况较好，而全身情况很差，要防止被瘘管好转现象所迷惑。

治疗要点：①积极控制感染，维持通畅的引流，发现残余脓肿及时切开引流。②先给予完全胃肠外营养支持，不仅能供给足够热量与氮，并能抑制胃肠液的分泌，促进瘘口的愈合。营养支持的途径，可选择经空肠造口灌注要素饮食。先经完全胃肠外营养有一定改善，在瘘口可以得到控制的情况下，宜将胃肠外营养改为胃肠内营养。③针对瘘管已有所控制，可采取一些暂时封闭瘘口的方法，如将医用粘合胶注入瘘管内堵塞瘘管，橡胶薄膜敷贴瘘口或者瘘管内外用橡皮片堵压法等，控制肠液外流，促使瘘口自愈，也便于恢复肠道饮食。④监测营养状况和重要脏器的功能，发现异常及时处理，积极治疗已发生的并发症。

第三阶段（发病1～3月）的特点：①在有效的控制感染与营养支持疗法下，半数以上病人全身情况好转，瘘口自愈或明显趋向自愈，进入了康复期；②与前者相反，一部分病人未能取得预期效果，表现仍有感染征象，营养状况未能改善，瘘口不能控制或无愈合的倾向，严重的甚至出现多脏器功能衰竭。

治疗要点：①对于康复期病人做好康复期的指导，提高饮食质量，使肠瘘完全愈合；②对情况差的病人，要注意腹腔内感染可能是在比较隐蔽的部位（如腹膜后、膈下等），或者是腹腔外的感染（肺炎、胸膜炎、插静脉导管引起的蜂窝织炎造成全身性感染或导致败血症等），一旦明确，及时治疗。寻找瘘口不愈合的因素，如需要再手术，则留待第四阶段做择期手术。加强营养支持，如胃肠内营养达不到预期效果，则仍用完全胃肠外营养（如再次经上腔静脉置管有困难者，可经周围静脉，即上肢或下肢浅静脉）疗法。防治多脏器功能衰竭。

第四阶段（发病3个月以后）的特点：①感染已控制，营养状况得到改善，全身情况已稳定；②瘘口未能自愈，但肠液排出量减少，周围皮肤糜烂得到控制。

治疗要点：由于瘘发病后3个月左右，局部炎症多已控制，周围渗出也已吸收，粘连有所松解，便于手术操作，手术时机已到。积极做好术前准备，择期施行针对性手术。