放射治疗医生对国际分期的看法

第三节　放射治疗医生对国际分期的看法

肺癌的TNM国际分期历来以外科手术的疗效为标准，2002年AJCC关于肺癌国际分期的更新版显然更接近外科手术的特点，但根据放疗科医生的观点，此版的内容仍有一些重要的缺陷值得讨论。

将肺癌根据肿瘤的大小和侵犯范围进行TNM分期的目的主要有3个：①治疗计划的设计;②确定大致的预后;③将相似类别的患者归类后可进行各治疗组疗效的比较。正像第6版国际分期的目的所指出的那样，不管怎样的治疗，分期应是用来满足临床试验的先决条件。但是，对于放疗领域而言，与外科的分期和预后毕竟有所不同，因为有些对于外科来说是难于手术切除的肿瘤，对于放疗科来讲，可以通过放疗得到控制。

一、关于影像学分期

外科的分期是以术后的病理学检查为依据的，所以比较正确，除非手术不标准和不彻底。而非外科的临床诊断目前一般医院均依靠CT和MRI检查，对于直径＜1 cm的转移淋巴结无法鉴别出来，因此会造成诊断上的差异。尽管目前借助PET的诊断，可使纵隔转移淋巴结的正确性从CT扫描的60%提高到90%。但仍有不少不同分期的病例由于诊断仪器不够完善而混淆在一起，其中隐匿性转移淋巴结是造成分组不正确的一个主要原因。如果将混淆不同分期患者放在同一实验组，则得到的实验结论会存在很大的差异。特别是目前对肿瘤异质性认识的深入，分层研究更显得必要。再如，肺门淋巴结转移由于胸膜的反折原因，常常与第4组纵隔淋巴结相混淆，较难通过CT/MRI来做明确鉴别，这也是影像学检查的缺陷。但对于临床试验来讲，如划归N1则属早期，如划入N2则属于局部进展期。

二、关于T分期

T分期更显示外科的特点，因为外科的分期主要依据的是肿瘤能否达到根治性切除。对外科医生来讲肿瘤的大小似乎意义较小，只要肿瘤不侵犯重要脏器，均可以通过手术来达到根治的目的。但对于非外科的医生(不管是放疗科医生还是化疗科医生)来讲，肿瘤的大小是决定治疗疗效的主要因素，而对于肿瘤是否侵犯附近脏器，似乎意义较小。最近的几个临床试验的结果分析也证明了这一点，肿瘤的大小在预后因素中比T分期更重要。

依T4为例，包括肿瘤侵犯纵隔重要脏器如心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突等，以及胸膜的转移。这种情况对外科医生来讲，没有手术的指征。即使手术也肯定会出现残留，达不到根治的目的，其预后较差，应分到T4期。但对于放疗科医生来讲，除了胸膜转移(T4)，其余侵犯器官的T4只要肿瘤不大，均有可能通过放疗达到完全控制的效果。Ball曾对212例患者的T分期进行了研究，发现只有50%的患者T分期与肿瘤的大小有关，而其余的均因肿瘤对周围脏器的侵犯而使T分期升级。事实上，有些T4分期的原发肿瘤比T1还小。例如，生长在叶支气管开口处的肿瘤侵犯隆突，属T4，手术效果不佳或无法切除，但对放疗科医生来讲，只要肿瘤不大，不管生长在哪些部位或是否侵犯隆突，通过放疗可以达到有效的控制。再如，一个Ⅰ期直径＞4 cm的肿瘤，对外科医生来讲，手术切除可以达到根治的目的，因此T分期至多为T2。而对于放疗科医生来讲，肿瘤越大就越不能达到放疗控制，表明肿瘤的大小而不是肿瘤是否侵犯纵隔重要器官是关系放疗成败的主要因素。因此，目前的TNM国际分期是外科针对性较强的分期。

三、关于N分期

纵隔淋巴结转移属N2，但纵隔淋巴结转移的范围明显影响预后，不管是外科还是非外科。因为N2的范围越广，出现远处转移的概率就越高。对于外科医生来讲，有些区域淋巴结是容易切除的，但有些区域淋巴结难于清扫，而且有些融合成团或与周围组织粘连的淋巴结就无法切除。而对于放疗科医生来讲，淋巴结的大小和转移的范围才是影响预后的重要因素，如果纵隔淋巴结不大，即使不易切除，通过放疗可以达到根治的目的。但对于上、下纵隔均出现转移淋巴结，则照射的范围越大，照射剂量就无法提高，同时出现放疗并发症的概率就越高。因此，纵隔出现单站或多站淋巴结转移，尽管均列为N2，其实疗效是不一样的。例如，Schield发现，术前已证实为N2的患者术后的5年生存率仅为2%，而在术中发现N2者术后的5年生存率则高达30%。同样是N2，但术后的效果完全不一样，体现了N2的不均一性直接影响到预后。此外，出现淋巴结转移的部位对预后也很重要。据统计，如出现隆突下淋巴结转移，不论对外科手术，还是放疗、化疗，预后均较其他部位淋巴结转移要差。因此，这给临床试验研究也带来不少模糊不清的结论。

N3包括对侧纵隔淋巴结和锁骨上淋巴结转移，手术无法达到完全切除，但对放疗医生来讲，如果纵隔对侧转移淋巴结范围较小，通过放疗的疗效与N2没有明显的差异。

四、关于远处转移

TNM分期对远处转移的界定仍有缺陷，单个转移与多发转移的非手术治疗的疗效不同。例如单发脑转移，可以通过手术切除加局部术后放疗或单纯放疗均能获得较高的肿瘤局部控制率，从而获得较长的生存期。而多发转移的生存期较短，姑息放疗仅能起到减轻症状的作用。全身化疗即使对PS 0～1患者来讲，与支持治疗相比，也只能延长2～3个月中位生存期。

因此，目前的TNM分期无法同时满足外科手术和非手术治疗的要求。即使对同一期患者来讲，由于各人的基本状况不同，采用同一治疗方法仍无法得到比较一致的结果。例如，对Ⅰ期(T1～2 N0)非小细胞肺癌放疗的5年生存率为6%～32%，但如果将其中不愿手术患者与不能手术患者分别统计，两者的5年生存率明显不同。日本最近对Ⅰ期非小细胞肺癌进行立体定向放疗，分层统计的资料显示，不愿手术患者的5年生存率为80%，而医源性原因不能接受手术患者的5年生存率仅为30%，因为其中部分患者由于医源性原因而引起死亡。如果剔除这个因素，则两者的5年生存率基本接近。Vokes等报道对局部进展期非小细胞肺癌先诱导化疗后再接受同步放疗、化疗，另一组接受同步放疗、化疗的临床Ⅲ期实验。结果显示，全组患者的中位生存期为11.4个月。而分层分析显示，ⅢB期的中位生存期反而高达26个月，出现ⅢB期疗效高于ⅢA期(N2)的倒置现象。分析其原因，可能T4(ⅢB期)的疗效优于N2，特别是后者有广泛纵隔淋巴结转移的患者。因此，为了避免临床试验结果的偏差，在目前的TNM分期无法兼容内、外科治疗的前提下，唯一的方法是进行同一分期的分层研究，这样可在最大限度上避免分期带来的偏差。