室性期前收缩的分级与危险分层

第六十节　室性期前收缩的分级与危险分层

室性期前收缩是一种非常多见的临床现象，各种心脏病患者均可发生，但无任何器质性心脏病的健康人接受24小时Holter心电监护检查时都能发现室性期前收缩。据临床调查资料显示，约有15%的新生儿、33%的青年人和66%的成年人存在室性期前收缩。对有器质性心脏病的患者，室性期前收缩可能发展为室速或室颤，特别是对于长Q－T间期综合征、洋地黄药物中毒及心肌梗死和扩张型心肌病等患者来说，室性期前收缩无疑是非常危险的因素之一。但心脏正常者很少发生持续性室性心律失常，心性猝死发生率极低。因此对室性期前收缩进行危险分层，决定是否需要对室性期前收缩进行干预治疗并选择治疗策略，具有非常重要的临床意义。

一、室性期前收缩Lown分级的危险分层

由于Lown分级法对室性期前收缩的危险分层主要依据冠心病监护病房中急性心肌梗死和严重不稳定型心绞痛患者的心电监护资料，未包括普通人群自律性增强的室性期前收缩，故其只适用于急性心肌梗死患者室性期前收缩的危险分层。

二、室性期前收缩指数(Premature ventricular contractions Index)与危险分层

室性期前收缩指数亦称QR'/QT比值，QR'是指室性期前收缩的联律间期，Q－T间期是指窦性心律时QRS波群的Q波起点至T波终点的时限。室性期前收缩指数为0.60～0.85时，室性期前收缩落在易损期诱发室颤的危险性增大。

三、室性期前收缩的易损指数与危险分层

室性期前收缩易损指数=基础Q－T间期×前一心动周期(RR)/联律间期(QR)。室性期前收缩易损指数对判定Q－T间期延长时室性期前收缩促发室速、室颤有一定的意义。若易损指数为1.1～1.4时，室性期前收缩易促发室速;当易损指数＞1.4时易促发室颤。

四、室性期前收缩的形态与危险分层

室性期前收缩伴有心肌病变如冠心病、高血压伴左心室肥大、扩张型心肌病、瓣膜性或先天性心脏病时，畸形的QRS波群、ST段和T波异常可能进一步加重，其危险性亦明显增加。Schamaroth认为，有上述原发性心肌病变者室性期前收缩的QRS波群可有下列异常表现:①振幅降低，可＜1.0mV;②时限增宽，可达0.14～0.18s;③波群有明显切迹，不规则。此外，ST段起始部有等电位线。T波对称、高尖，可与QRS波群的主波相同。如室性期前收缩呈连发、多源性或多形性以及合并房性或交界性期前收缩时，提示心室或传导系统有广泛损害，为器质性或称病理性室性期前收缩的征象。

五、运动负荷试验与室性期前收缩的危险分层

流行病学的研究显示，运动诱发的室性期前收缩可以预测患者的死亡率。一般认为，休息时有室性期前收缩，运动时室性期前收缩消失者多属功能性。运动试验过程中出现频发室性期前收缩的患者其死亡率增加，而运动试验恢复过程中发生的频发性室性期前收缩对患者预后的预测意义更大。

六、室性期前收缩危险分层的评估

室性期前收缩的危险分层在很大程度上取决于有无器质性心脏病和血流动力学障碍，对于有临床症状的室性期前收缩患者，需作运动试验、记录长程心电图和超声心动图等检查，尽量明确引起室性期前收缩的原因，再对室性期前收缩进行正确的危险分层及预后的评估(表44－2)。对于无器质性心脏病的患者，室性期前收缩不影响其健康，不需要药物治疗。

表44－2　室性心律失常的Myerburg分级法

图44－87　室性期前收缩的Myerburg分级与危险分层中4D级的室性心律失常(9分)4代表频发(≥30次室性期前收缩/h)，D代表非持续性(≥6次，持续时间时间≤30s)，对于心脏病患者，4D级室性心律失常属于潜在的恶性室性心律失常