第三节 新生儿颅内出血
新生儿颅内出血（intracranial hmorrhage of the newborn）是因缺氧或产伤引起的脑损伤，早产儿发病率较高，预后较差，应积极防治。
一、护理评估
（一）病因和发病机制
1.缺氧缺血 产前、产时及产后一切引起胎儿或新生儿缺氧、缺血的因素如脐带绕颈、胎盘早剥、窒息等都可导致颅内出血，以早产儿多见。缺氧及缺血可直接损伤毛细血管内皮细胞，使其通管性增加或破裂出血，同时也可因损伤脑血管自主调节能力而出血；缺氧还可引起脑室管膜下生发层基质的出血，并可引起脑室内出血。
2.产伤 以足月儿多见，因胎头过大、头盆不称、急产、使用高位产钳和吸引器助产等，使胎儿头部挤压变形而导致大脑镰、小脑天幕撕裂而引起硬脑膜下出血。大脑表面静脉撕裂常伴有蛛网膜下腔的出血。
3.其他 快速输入高渗液体、机械通气不当，血压波动过大也可引起颅内出血。新生儿肝功能不成熟，凝血因子不足，也是引起出血的一个原因。此外，一些出血性疾病也可引起新生儿的颅内出血。
（二）临床表现 因出血部位与出血量不同，症状体征轻重程度、出现早晚有所不同，预后也不同。一般先表现为兴奋，随后抑制。主要临床表现有：①意识改变：如易激惹、过度兴奋或淡漠、嗜睡、昏迷等。②眼症状：如凝视、斜视、眼球上转困难、眼震颤等；③颅内压增高表现：如脑性尖叫、前囟隆起、惊厥等；④呼吸改变：如呼吸增快、减慢、不规则或暂停等；⑤肌张力改变：早期增高，以后减低；⑥拥抱反射消失；⑦瞳孔不对称，对光反应差；⑧出现黄疸和贫血。
三、实验室及其他检查
1.血常规 出血量多者有贫血表现，红细胞压积下降，血红蛋白下降。
2.脑脊液检查 脑脊液前后均匀血性，镜检红细胞呈皱缩状。
3.B型超声检查 散在广泛或局部高回声区，提示有散在或局灶的脑出血。
4.CT 能精确了解病变类型、部位及程度，并对预后作出估计。
5.脑电图（EEG） 常显示暴发抑制型的高波幅慢波，有类似α活动明显的波幅抑制。
二、治疗要点
（一）加强护理 保暖、安静、少动、给氧，避免嚎哭加重出血。头正中位或右侧卧位，头肩略垫高15°～30°。及时清理呼吸道分泌物，静脉液体量限制在60～80ml/（kg·d）。出生时即有症状者，宜推迟喂奶。应用维生素K1、维生素C和其他止血药物如止血敏。亦可少量输新鲜血或血浆7～10ml/（kg·d），以补充凝血基质和纠正贫血。纠正低血糖，按6～8mg/（kg·min）输葡萄糖，使血糖＞3.36μ mol/L，但应注意防止高血糖，维持血气和血pH值在正常范围。
（二）控制惊厥 颅内出血常伴发低血糖和低血钙，故出现惊厥后先用10％葡萄糖酸钙，无效再用安定每次0.3～0.5mg/kg肌注或静注。鲁米那每次5～8mg/kg或氯丙嗪每次1～2mg/kg及水合氯醛等，必要时6小时后重复使用。
（三）降低颅内压 可采用速尿，每次0.5～1mg/kg肌注或静注，地塞米松每日0.5～1mg/kg分2～3次静注。慎用甘露醇，当颅内压增高明显，脑干受压症状出现时可用，每次0.25～0.5g/kg 30分钟内静脉注入。
（四）保护和恢复脑功能 改善脑细胞代谢可用细胞色素C、辅酶A、三磷酸腺苷、维生素C等。为改善脑缺氧，在有条件的医院可辅助高压氧舱治疗，以减少后遗症的发生。
（五）呼吸、循环衰竭的治疗 有呼吸、循环功能衰竭表现者，可给小剂量呼吸中枢兴奋剂和洛贝林、醒脑静等。
（六）防治继发感染 及早使用抗生素，以预防肺炎等并发症。
（七）硬脑膜下穿刺 对硬脑膜下血肿者，可反复作硬脑膜下穿刺治疗。
（八）脑积水的治疗 恢复期发生脑积水者应及时处理。可口服甘油每次1～1.5ml/ kg，每8小时1次，也可给予地高辛口服以减少脉络膜丛分泌脑积液，剂量同抗心力衰竭治疗，维持量法时可每周停1天。但以上方法收效往往甚微。应请脑外科，酌情进行导管分流术。
三、护理诊断及合作性问题
（一）潜在并发症：脑疝 与颅内出血、脑水肿有关。
（二）有窒息的可能 与呼吸功能抑制有关。
（三）有感染的可能 与机体抵抗力降低有关。
（四）潜在的后遗症 与颅内出血有关。
四、护理措施
1.保持安静对病儿有绝对重要意义。应尽量少搬动病人，为防止出血加重，头肩部应稍抬高，尽量不要搬动头部，并取右侧卧位，防止呕吐物吸入气管。烦躁时，遵医嘱给予镇静剂。
2.根据病情推迟喂奶，液体和营养液可由静脉补充。待一般情况好转后开始先试喂糖水，喂奶时不应抱起，喂奶后注意是否出现发绀、呕吐，防止奶液呛入引起窒息。
3.清除口腔呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
4.预防感染，病室应与感染患儿分开，保持室内空气新鲜。
5.发生惊厥时按惊厥护理常规护理。
6.检查头部有无血肿、产瘤或产伤，若有应作相应处理，局部用软纱布棉垫包好，以保持皮肤清洁，避免再受损伤而引起感染。
7.在恢复期定时翻身，避免局部受压时间过长引起褥疮。肢体保持功能位置，防止关节变形及挛缩。有瘫痪时定时做肢体被动运动，也可配合针灸和推拿治疗。
8.重点观察病儿的意识状态、呼吸、有无惊叫、惊厥、呕吐等症状。注意前囟门、瞳孔、肌张力以及拥抱、觅食、吸吮等反射的改变。如病儿开始为兴奋症状，后转为安静，呼吸规则、紫绀消失，说明病情好转。如病儿脸色发灰，呼吸不规则，四肢发凉，肌肉松弛，则提示病情危重，应及时与医生联系，协助处理。
9.脑疝为本病的严重并发症，护士应注意观察其前期症状。如出现前囟门持续膨隆、紧张，肌张力增高，频繁惊厥等，应及时报告医生，早作处理。
10.注意静脉输液时的速度和量，严格控制滴入量，滴速不宜过快。并观察有无输液反应。注射甘露醇时，要防止外渗。
11.颅内出血的病儿病情容易变化，有时可突然恶化而导致死亡，要提高警惕，做好急救准备。备置各种急救用品，如氧气、吸引器、气管插管、50％葡萄糖、甘露醇及各种急救药品，以利及时抢救。给镇静剂及脱水剂时，应按医嘱严格掌握剂量，并做好护理记录。
12.健康教育 做好孕期保健，加强产前检查。积极去除病因，如对早产、难产、手术产及产时有窒息及其他缺氧、损伤史的新生儿，应限制对早产儿的刺激，减少能引起血压急剧升高的状态（肌张力增强、呼吸暂停、惊厥等），尽量避免药物因素引起血压升高，避免有害刺激。密切监护酸碱平衡等。对新生儿及早产儿应避免大量或快速注射高渗溶液。
（何恒霞）
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