阳明病兼证

阳明病除了自发者外，都是由它经转属而来，因此，多兼有它经的症状；又或因患者素有某种宿疾，或某些脏腑素虚，因此，在里热里实的情况下，还能出现不同的兼证、夹证和变证。

（一）兼证

1．兼太阳 阳明病是里热病，里热多是外邪入里而形成的，因此，多兼有表证。兼表未解的，如脉迟而有力、汗出较多、微恶寒，当先用桂枝汤发汗。因为汗出一症是太阳中风和阳明病共有的症状，但阳明病是濈然微汗出。如果不是濈然之汗，而是汗出较多，且与恶寒并见，即使脉迟也是太阳表证未解。

（208中）若汗多，微发热恶寒者，外未解也。

（234）阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。

如果脉浮无汗而喘，就当用麻黄汤发汗平喘，因喘是太阳病和阳明病共有的症状，但阳明病的喘是由于腹满，肺气不降，并在里已化热时必濈然微汗，脉当转沉。而本证是脉浮，周身无汗，即使腹满，其重点仍在太阳。故治疗时仍以发汗为主，表解之后再治其里。

（235）阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。

2．兼少阳 少阳为半表半里，内与阳明相邻，病由少阳转属阳明，当少阳之邪未尽，常同时又出现阳明的症状。如果主要矛盾在少阳方面，应先解少阳之邪，少阳病解后，再根据情况治阳明。

如230条，病人胁下硬满而呕，是邪结在少阳。少阳主枢，枢机不利故呕；呕又使津液不能下行以致胃气不和，肠中干燥，故不大便；舌苔白是胃腑尚未燥实的证明。所以本证的主要矛盾在少阳，应以小柴胡汤枢转少阳，使上焦得通，胁下不硬满，即可不呕；不呕则津液得下，即大便自调；胃气因和，呕逆自除，三焦通畅，则津液输布于肌腠，就会身濈然汗出，使外邪由汗而解。

本证不大便与呕并见，虽有阳明证，不可攻之。何况本证是舌上白苔，说明也没有必要去攻阳明。故用小柴胡汤枢转少阳，不治阳明而阳明自愈。

（230）阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

（二）夹瘀血证

肠胃久有瘀血之人再患阳明病，热入胃腑之后与瘀血相合即能影响神明，虽不至于出现象太阳蓄血如狂、发狂等严重的神志症状，但也能出现喜忘证。这是血并于下，不能养神，气并于上，神明内乱的缘故。又因肠中粪便渗入瘀血，血属阴，其性濡润，所以大便虽硬而排出反易，粪色必黑，当用抵当汤下其瘀血。

（237）阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。

（三）变证

1．发黄 阳明病，若小便不利，则湿无下出之路；若无汗，则热无外越之机，湿热郁蒸，阻遏了肝胆的疏泄，使胆汁不循常道而外溢肌肤，故出现发黄。又因胆汁受到阻遏，扰于心胸则心中懊。因此，发黄的条件是无汗而同时又小便不利。如果有汗则热有出路，小便自利则湿有出路，都不能发黄。正如柯韵伯所说，“无汗、小便不利是发黄之源，心中懊是发黄之兆”。

（199）阳明病，无汗，小便不利，心中懊者，身必发黄。阳明发黄又有因火劫发汗并未达到周身有汗，仅仅额上被迫微汗出的，这样，里热不能外越，反使火气内入，以热助热，再兼小便不利，湿热郁蒸者，必成发黄证。

（200）阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。

阳明发黄的病机是湿热郁蒸，故治疗原则当清热利湿。但病机有偏里偏表的不同，因此方剂也不同。

偏里的必腹满，以小便不利为主，同时渴饮水浆，小便赤涩，心中懊。有的郁热上蒸仅头汗出，齐颈而止，余处无汗，应利湿泻热，以茵陈蒿汤主治。方中茵陈、栀子、大黄都是味苦性寒的药物，苦能燥湿，寒能清热，且茵陈、栀子都能利小便。药后小便增多，尿如皂荚汁般色赤，故论中方后注说，“一宿腹减，黄从小便去也”。

偏表的是以无汗、发热为重点，无腹满，而小便不利较上证为轻，应利湿散热，以麻黄连翘赤小豆汤主治。本方即麻黄汤去桂枝加连翘、赤小豆、生梓白皮、生姜、大枣而成。方中麻黄、杏仁、生姜、大枣发散表邪，使热从外散；赤小豆清湿热利小便，使湿热下出；生梓白皮散湿热之邪，连翘即连翘根，下热气；甘草和中；用潦水煎药，取其化气而不助湿。

如介于以上二者之间的，分不出主次，当用栀子柏皮汤利湿清热。以栀子泄三焦之火兼利小便；柏皮清热，治五脏肠胃热结黄疸；甘草清火和胃，以防栀、柏苦寒伤胃。

以上所说都属湿热发黄，黄色鲜明或如橘子色，现在都称之为“阳黄”。此外尚有黄而晦暗，是寒湿相结，属寒湿发黄，现称“阴黄”，它属寒属湿，不属阳明实热的范畴，故论中未出方，只说“于寒湿中求之”，指出了治疗原则。

（236）阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

（260）伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。

（262）伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。

（261）伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。

（259）伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也；以为不可下也，于寒湿中求之。

2. 荣热 热入荣分一证，可以从257、258两条中体会到。

“病人无表里证”，是说没有头痛、恶寒等表证，也没有腹满、便秘等里证，发热竟达七八日之久，这应当是热在荣分，应有舌绛苔少等荣分症状。由于荣热内盛，气血两燔，所以脉浮。荣分有热，所以脉数。论中说“可下之”，是为里热开一下出之路。

荣分有热，采用下法，本不理想，这可能是那时尚未有清荣凉血等方剂的缘故。所以论中也作出下后可能有的几种不同的转归：一是下后脉已不浮不数，这是荣分之热已解，病即痊愈。二是下后脉虽不浮而仍数，这是荣分之热已陷于肠胃之中，必出现消谷善饥的症状。三是荣分之热继续陷于肠胃之后，如果六七日不大便，这样热无出路，就会留滞肠中，瘀血阻滞，腑气不降，必须用抵当汤下之。四是若泻下之后，大便仍继续下行，这样，血热下泄，就又能成为协热便脓血证。

必须看到，下后出现消谷善饥之后，六七日不大便，竟用抵当汤，在学习了后世的《温病学》之后，一般是不用这样的峻剂的。

（257）病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之，假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。

（258）若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。

3. 衄 热盛于阳明经络可出现衄。因为阳明经脉，起于鼻，环口唇，所以患者如果脉浮发热的同时又有口干鼻燥、食欲尚可，便是热在经络，不在胃腑，是将衄的现象。

另一方面，阳明病为里热病，或轻或重总有口渴症状，如果不渴，仅欲漱水不欲吞咽，便是热在阳明经络，即在血分，不在气分，也是将要出现鼻衄的特征。

阳明之衄和太阳之衄不同，太阳之衄是由于表邪郁闭过重，将衄必见目瞑；阳明之衄是由于血热，将衄必见口干鼻燥，都与经络有关。治太阳病应发汗，表解就能止衄；治阳明病应清热，凉血才能止衄，可采用后世的犀角地黄汤等。

（227）脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。

（202）阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。

4. 热入血室 血室即子宫。有的妇女患阳明病时，周身无汗，里热不能宣泄，波及子宫时，会出现热入血室的病变。热入血室能迫使前阴下血。冲脉起于胞中，至胸中而散，血室之热由子宫随冲脉上逆能出现但头汗出；胞脉属心而络于胞，热上扰心故能谵语；肝藏血，凡血分有热，肝脏必实。当刺肝的募穴期门，就热之所实处而泻之，使经络疏通，濈然汗出，子宫之邪热上行外散而获愈。

（216）阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。

5. 移热膀胱 阳明经脉挟脐两旁，行于腹里，所以阳明里热又能熏蒸膀胱而形成阳明蓄水证。

阳明移热于膀胱，尿窍不利则小便赤涩；尿潴留于膀胱，则少腹必满；里热外蒸，则全身发热、脉浮而有力；湿热内结，气化不行必渴欲饮水。本证的病机是由于湿热停留，所以退热不在发汗而在利小便，当用猪苓汤清热利窍，使湿热从小便下泄，以茯苓、猪苓、泽泻淡渗利水，滑石利窍泻热，阿胶滋阴润燥。

猪苓汤是治疗阳明里热蓄水而渴的有效方剂，但必须与阳明缺水之渴分辨清楚。因阳明病常自汗出，津液多从排汗消耗，往往出现口渴。这是津液不足，胃中干燥之渴，必口干舌燥，与阳明蓄水证之舌苔黄腻之夹湿者正相反。若误用了猪苓汤，则汤中渗利药物就能劫液耗阴，使病情加重。

猪苓汤证的主要脉证是脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利，这与五苓散证脉浮、小便不利、微热、消渴颇相似，所以二者必须鉴别清楚。五苓散证的脉浮是表未解，阳浮而阴弱，必浮而无力；猪苓汤证的脉浮是里热外蒸，必浮而有力。五苓散证的身热，由于不断的汗出，其热很轻，只是微热；猪苓汤证的身热是表里俱热，其热较重。五苓散证之渴是正津不布，饮亦不能解渴为消渴，甚至水入即吐；猪苓汤证之渴是里热夹湿，渴的程度较轻，只是渴欲饮水，饮后能暂解一时，且能坚持不饮，也决无水入即吐的现象，五苓散证的小便不利是三焦失职，膀胱中不一定有水，少腹也不一定满，并且阳虚不化，小便必清；而猪苓汤证的小便不利是下焦有热，尿窍不利，湿停膀胱，少腹必满，尤其是由于里热，小便必赤。因此，五苓散用桂枝、白术化气行水，表里兼治；而猪苓汤则用阿胶、滑石清热利窍，育阴行水，二者是不同的。

（223）或脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

（224）阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。