血吸虫病肝硬化

患者张某，男，22岁。患血吸虫病肝硬化以及慢性肾功能不全。1998年4月27日住入江苏省中医院9病区。

查体：血压112mmHg。形体偏瘦，精神较差。贫血病容，巩膜无黄染。心肺听诊无特殊，腹部稍膨隆，肝脾未触及，移动性浊音（+）。双下肢消瘦，踝部局限性水肿（+）。血常规：白细胞2.1×109/L，红细胞3.48×1012/L，血红蛋白65g/L，血小板116×109/L。尿常规：蛋白（±），红细胞3个/HP， 白细胞4个/HP。24小时尿蛋白定量0.41g。血生化：谷丙转氨酶32U/L，谷草转氨酶46U/L，碱性磷酸酶68U/L，γ-谷氨酰转肽酶61U/L，总蛋白66g/L，白蛋白34g/L，球蛋白32g/L，白蛋白/球蛋白1.06，总胆红素17μmol/L，尿素氮9.26mmol/L，肌酐225.9μmol/L，二氧化碳结合力24mmol/L，钾离子3.46mmol/L，钠离子132mmol/L。B超示肝硬化、脾大、少量腹水。

证候：纳呆，大便干溏不一，日行3～5次，量少，胸闷脘痞，周身乏力，舌淡红苔薄白，脉细。

病机：肝失疏泄，脾失健运，肝脾不和。

治法：调和肝脾。

处方：柴胡10g，白芍12g，当归10g，炒白术12g，茯苓15g，党参15g，炙黄芪15g，法半夏10g，青陈皮（各）5g，泽泻15g，熟薏苡仁15g，枳壳10g，鸡内金10g，炙甘草3g。每日一剂，水煎服。用上方加减出入调理2个月。同时服用补中益气口服液、三七总苷片、普恩复、百令胶囊等中成药制剂。还使用过人体白蛋白与利血生。

7月初起纳食明显增加，每餐大米饭可进2～3两。踝部水肿消失。实验室复查结果：血常规：白细胞5.2×109/L，红细胞4.31×1012/L，血红蛋白100g/L，血小板102×109/L。血生化：谷丙转氨酶41U/L，谷草转氨酶52U/L，总蛋白73g/L，白蛋白44g/L，白蛋白/球蛋白1.65，尿素氮5.61mmol/L，肌酐144.7μmol/L。

8月中旬患者出院后写信给医院领导说，在当地医院住院并在无锡、常州、镇江等地就医，病情日益严重，家属都已心灰意懒。抱最后希望到我院住院后，经精心治疗，获得满意的疗效，十分感谢！

2000年8月22日患者写信给我，说病情又加重，纳少腹胀，眼神无力，“行走困难，已到病危状态”。本欲来南京住院，但受当地医保限制不能支付医疗费，索要我的中药处方。8月2日的有关检查指标：外周血白细胞3.3×109/L，血红蛋白81g/L，白蛋白21.4g/L。B超门静脉内径1.6cm。

处方：党参15g，白术10g，茯苓15g，熟薏苡仁15g，炙黄芪15g，当归10g，法半夏10g，陈皮3g，枳壳15g，鸡内金10g，炙甘草2g。每日1剂，水煎服。

2000年8月30日来信，说精神饮食有好转。

处方：柴胡10g，当归10g，白芍10g，炒白术10g，猪茯苓（各）15g，制大黄3g，焦楂曲（各）10g，炙甘草3g。每日1剂，水煎服。

10月16日有关实验检查结果：外周血白细胞4.0×109/L，血红蛋白93g/L，白蛋白28.4g/L。B超门静脉内径1.6cm。

2000年10月22日来信，说各方面好转，且行走自如。处方再调整：党参15g，炙黄芪15g，当归10g，川芎10g，香附10g，猪茯苓（各）15g，枳壳15g，炙甘草3g。每日1剂，水煎服。

2002年6月，我因支援新疆暂离江苏省中医院，与患者失去了联系。

临证心悟：患者既有肾功能减退，又患血吸虫病肝硬化，以后者为危重。1998年我院9病区是肾病肝胆病混合病区。由于患者首次门诊找了肾内科医生。对于血吸虫病肝硬化，中医强调调理肝脾。用药要平和，尤其要重视保脾胃，仲景所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。

患者在1998年住院期间，进行了中西医结合治疗。我们不排除利血生有升高白细胞的作用，人体白蛋白有助于消退腹水，但利血生不能改善消化功能，人体白蛋白也并不能升高血浆白蛋白。因此我认为中医药对于病情的好转功不可没。

调理肝脾我用逍遥散与六君子汤合参。同时加当归补血汤，这是北京大学医学部肾病研究所用来提高血浆白蛋白的经验。当时我可能还没有学习到用茜草升高白细胞的知识，故本例处方未用茜草。

2000年用写信的方式为患者看病，也是出于无奈。患者一方面很信任我，另一方面又受医保政策限制不能前来住院，而且年事已高，且行走困难。我用先益气健脾后理气和血两法交替服用。治法尽量单纯，可提高疗效，方药尽量简单可防止药物之间发生不良反应，且避免损伤胃气。