血液透析时的肝素如何调整和监测

在进行血液透析治疗时,保持适度的抗凝是治疗顺利进行的保证,也是减少出凝血相关不良反应的重要环节。这方面需要掌握的原则是,既不能不足,也不能太过,就像做饭一样,生米不能吃,糊了也不能吃。这里面,既要个体化,还要根据病情变化动态调整,因而单凭经验是不行的。那么,临床上我们可以通过哪些指标来判断肝素的用量呢?主要有以下方法。

(1)循环血路眼观检查 若出现血液呈深暗色、透析器出现黑色线条、滴壶和静脉空气捕捉器有泡沫及透析器动脉端出现血块等情况,均提示体外循环可能发生凝血。此时,阻断血液入口,用生理盐水冲洗,便可判断整个体外循环血路有无凝血。

(2)循环血路压力测定 透析机动脉压和静脉压变化可反映体外循环凝血部位。泵后动脉压增高,静脉压降低,说明动、静脉两测压口之间的血路有凝血。泵后动脉压和静脉压均增高,说明静脉测压口回心血路有凝血。泵后压急剧升高,静脉压轻度升高,说明循环血路广泛凝血。

(3)透析器凝血程度 通常将透析结束、回血后透析器凝血程度分四级:0级 无凝血或数条纤维凝血;Ⅰ级,部分凝血或成束纤维凝血;Ⅱ级,严重凝血或半数以上纤维凝血;Ⅲ级,透析器静脉压明显增高或需要更换透析器。0-Ⅰ级为抗凝效果好,Ⅱ级以上说明抗凝不足。

(4)透析器残余容量测定 透析器复用时,使用自动或人工方法测定透析器容量丢失,并将透析前和透析后透析器容量进行比较,这是一项较好的判断抗凝的指标。透析器在开始5～10次复用中,每次容量丢失应少于1%;否则,说明抗凝不足。

(5)凝血试验 理想的凝血试验必须是在治疗计量范围内。凝血时间延长与肝素剂量呈线性关系;试验要敏感,不仅反映常规剂量肝素作用,而且反映小剂量肝素的作用;试验出结果要快,透析护士在床边做,很快能出报告。

①全血部分凝血活酶时间(WBPTT):WBPTT是通过加入某种反应剂加速凝血过程的试验。方法为取血透患者动脉血0.4ml,注入盛有0.2ml肌动蛋白反应剂小试管中摇匀,在37℃水浴中孵育30s,取出试管,每5秒倾斜试管1次,观察凝块形成时间,并做记录。在一定范围内,WBPTT与血中肝素浓度呈线性关系。

②活化凝血时间(ACT):ACT试验与WBPTT相似,但使用硅藻土加速凝血过程。ACT重复性比WBPTT差,尤其血中肝素浓度较低时。现有自动倾斜试管和检查凝块形成的仪器出售,这些仪器利于WBPTT及ACT的标准化及重复,为目前临床应用最广泛的监测方法。

③凝血时间试管法(LWCT):取血0.4ml注入小玻璃试管中,在室温下,每30秒倾斜试管一次,观察血液是否流动,直到血液凝固。LWCT的缺点是耗时长、标准化及重复性均差。它是监测血透凝血指标中最不理想的一种方法。