阿司匹林和肝素需要间隔一小时吗

1．非ST抬高急性冠脉综合征　在抗血小板药物中仍然强调阿司匹林的重要性：对于所有无阿司匹林过敏的非ST抬高急性冠脉综合征患者，推荐立即口服阿司匹林75～325mg，然后继续口服阿司匹林每日75～162mg（证据级别：1A）。并且在选择二磷腺苷（ADP）受体拮抗药噻吩吡啶衍生物中，噻氯匹定因严重副作用已经被氯吡格雷淘汰。对所有阿司匹林过敏的非ST抬高急性冠脉综合征患者，推荐立即口服氯吡格雷负荷量300mg，并继续服用75mg／d（证据级别：1A）。而不再推荐华法林替代用于阿司匹林过敏的患者。抗血小板治疗的基础上，联合抗凝治疗很重要。多数情况下，低分子肝素已经取代了普通肝素，不需常规监测抗凝强度，并且建议进行PCI的患者在术中继续应用。

2．ST段抬高心肌梗死　如患者不能进行急诊血管成形术，但可进行院前溶栓的情况下，只建议院前给予纤溶药物（证据级别：1A）。在辅助溶栓，链激酶溶栓的患者首选静脉肝素，而皮下注射肝素的位置次之。强调根据体重来调节肝素的剂量并监测（ATPP），而不采用所谓的标准剂量固定剂量的给药方法。

心肌梗死后缺血事件复发的患者也不再推荐低剂量阿司匹林（75～80mg）联合低剂量的华法林。维生素K拮抗药（VKA）防止血栓栓塞并没有很大的优势，还有监测不便、费用和出血等缺点。对多数医疗中心的低危和中危的心肌梗死患者，推荐单独使用阿司匹林，而不是联合使用口服VKAs和阿司匹林（证据级别：2B）。在可以按标准方法和常规严密检测INR的医疗机构，对于心肌梗死后的高危和低危患者，推荐长期（4年）应用高强度的口服VKAs（目标INR3．5；3．0～4．0），而不是联合阿司匹林或中等强度的口服VKAs（目标INR，2．5；2．0～3．0）和阿司匹林（两者均属证据级别：2B）。

3．其他　PCI的抗栓治疗中再次强调了氯吡格雷优于噻氯匹定（证据级别：1A）。PCI术后联合应用抗血小板药物的时间明显较长：PCI术后，除了服用阿司匹林外，氯吡格雷（75mg／d）至少应用9～12个月（证据级别：1A）。如果PCI术后用噻氯匹定取代氯吡格雷，建议置入裸金属支架后，除阿司匹林外，服用噻氯匹定2周，（证据级别：1B）。对于低危动脉粥样硬化患者，如冠状动脉单支病变，建议置入裸金属支架后服用氯吡格雷至少2周（证据级别：1A）；对于置入西罗莫司（雷帕霉素）涂层支架者服用2～3个月（证据级别：1C＋）；对于置入紫杉醇涂层支架者服用6个月（证据级别：1C）。

由于低分子肝素（LMWH）的广泛应用，在PCI术中代替普通肝素的研究开始出现，LWMH进入了指南的推荐，但证据级别较低，可能是未来发展的方向。对于PCI前接受LMWH的患者，我们建议额外抗凝治疗应根据最后一次使用LMWH的时间（证据1C）。如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间≤8h，建议不再追加抗凝治疗（证据2C）。如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间在8～12h之间，建议在PCI开始时静脉注射依诺肝素0．3mg／kg（证据2C）。如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间＞12h，建议在PCI过程中按常规抗凝治疗（证据2C）。

总体上，冠心病抗栓治疗最重要的特征是LMWH的地位更加突出，仍未解决的问题包括LMWH的最佳疗程，某些临床情况可能需要延长抗凝治疗；LMWH在PCI中应用的剂量和时机等还有待于更多临床研究的支持。