手术器械是手术操作必需的工具,按照其用途可分为基本器械和专科器械。基本器械是各类手术的基本工具,常用的基本手术器械有:刀、剪、钳、镊、拉钩、缝针、缝线等,专科手术器械是指为某一专科需要而特制的器械。
手术中常用的物品主要包括各种敷料和布类,一般用于手术中止血、覆盖伤口及物理阻菌等。
【实训目标】
1.知识目标 识别常用基本器械和物品的名称,掌握各种器械和物品的使用方法。
2.能力目标 能正确使用和传递常用手术器械;了解常见手术的过程并能正确的配合手术。
3.素质目标 培养护生在手术室护理工作中要表现出严格的无菌观念,有一定应变和配合能力。
【实训准备】
1.护士准备 衣帽整齐。
2.用物准备 外科常用基本器械:手术刀、手术剪、镊子、各种钳类、缝针、缝线、拉钩等。常用物品:纱布块、纱布分离球、纱布垫、手术衣、不同型号手术单等。
【实训方式】
教师准备好实验用物,采用一体化教学方法。
【实训内容与操作要求】
1.常用的基本器械
(1)手术刀:由刀柄和刀片两部分组成。刀柄和刀片均可根据其形态及大小分为多种型号(图8-1)。手术时根据实际需要选择合适的刀柄和刀片。使用手术刀前需用持针器将刀片与刀柄安装在一起。安装刀片时,用持针器夹持刀片前端背部,使刀片的缺口对准刀柄前部的刀楞,稍用力向后拉动即可装上;取下时,用持针器夹持刀片尾端背部,稍用力提起刀片向前推送即可卸下(图8-2)。手术刀主要用于切割组织,有时也用刀柄尾端钝性分离组织。正确的执刀方式有:执弓式、执笔式、握持式、反挑式。
(2)手术剪:手术剪分为组织剪和线剪两大类。组织剪头圆、刀薄、锐利,有直、弯两型,大小长短不一,主要用于分离、剪开组织(图8-3)。直组织剪用于浅部手术操作,弯组织剪用于深部手术操作。线剪头宽,多为直剪,根据用途又可分剪线剪和拆线剪(图8-4)。前者用于剪断缝线、敷料、引流物等,后者用于拆除缝线,其结构特点是一页钝凹,一页尖而直。组织剪的刃较薄,线剪的刃较钝厚,使用时不能用组织剪代替线剪,以免损坏刀刃,缩短组织剪的使用寿命。正确的执剪方式是拇指和环指扣剪环,示指指腹抵于轴。
图8-1 手术刀柄及刀片
图8-2 手术刀片的装卸
(3)常用的钳类:①血管钳,又称止血钳,主要用于止血、分离、夹持组织,也可用于牵引缝线,拔出缝针或代镊使用。代镊使用时不宜夹持皮肤、脏器及较脆弱的组织,切不可扣紧钳柄上的轮齿,以免损伤组织。临床上血管钳种类很多,可分为弯、直、直角、弧形、有齿、无齿等不同规格(图8-5)。直血管钳主要用于皮下等浅部组织止血。弯血管钳用于深部止血和分离组织。蚊式钳构造精巧,主要用于精细操作,例如心脏、面部及整形等手术的止血。有齿血管钳用于夹持较厚组织或易滑脱组织,如肠系膜、大网膜等,也可用于切除组织的夹持牵引,因其前端有钩齿,所以对组织的损伤较大,不能用作一般的止血。正确的执钳方式是以拇指和环指套入环内,示指指腹抵于轴。②持针钳,又称持针器,主要用于夹持缝针缝合组织,也可用于器械打结,其基本结构与血管钳类似。持针器的前端齿槽床部短而直,柄长,钳叶内有交叉齿纹(图8-6),缝合时应以持针钳的尖端夹持缝针的中、后1/3交界处。③布巾钳,简称巾钳,前端弯而尖,似蟹的大爪,能交叉咬合,主要用于夹持固定手术野的手术巾,以防术中发生移动或松开(图8-7)。④组织钳,又称鼠齿钳或Allis钳。其前端稍宽,有一排细齿,闭合时互相嵌合,弹性好,对组织的压榨轻,创伤小,且不易滑脱,一般用于夹持皮瓣、筋膜或即将被切除的组织,也用于钳夹纱布垫与切口边缘的皮下组织(图8-8)。⑤卵圆钳,又称持物钳、海绵钳、环钳。钳的前部呈环状,分有齿和无齿两种,前者主要用以夹持无菌器械、缝线、缝针及引流管等,也用于夹持敷料做手术区域皮肤的消毒和手术深部拭血等;后者主要用于夹提肠管、阑尾、网膜等脏器组织(图8-9)。⑥肠钳,有直、弯两种,钳叶扁平有弹性,咬合面有细纹,其臂较薄,轻夹时两钳叶间有一定的空隙,使用时可外套乳胶管,以减少对肠壁的损伤,常用于夹持肠管。⑦直角钳,用于游离或绕过重要血管、管道等组织的后壁,如胃左动脉、胆道、输尿管等。⑧胃钳,专用于钳夹较厚的胃壁,轴为多关节,力量大,齿槽为直纹且较深,组织不易滑脱。
图8-3 组织剪
图8-4 线剪
图8-5 直血管钳、弯血管钳、有钩血管钳
图8-6 持针钳
图8-7 布巾钳
图8-8 组织钳
图8-9 卵圆钳
(4)手术镊:手术镊用以夹持或提取组织,以便分离、剪开和缝合,也可用于夹持缝针或敷料等。其种类较多,有不同的长度。根据镊的尖端是否有齿分为有齿镊和无齿镊(图8-10),还有为专科设计的特殊手术镊。有齿镊,前端有齿,齿分为粗齿与细齿,粗齿镊用于提起皮肤、皮下组织、筋膜等坚韧组织;细齿镊用于肌腱缝合、整形等精细手术,夹持牢固,但对组织有一定的损伤。无齿镊,前端平,其尖端无钩齿,对组织的损伤较轻,用于夹持黏膜、肠管、血管、神经等脆弱组织和脏器。正确的执镊方法是似执毛笔书写姿势。
(5)牵开器:牵开器又称拉钩,用以牵开手术区域的组织和器官,显露手术野,便于手术操作,可分为手持拉钩和自动拉钩两类。临床上可根据手术需要选择合适形状和规格的拉钩,常用的拉钩有以下几种:①甲状腺拉钩又称直角拉钩,为平钩状,常用于甲状腺部位牵拉显露,也可用于其他手术皮肤、皮下组织、肌肉和筋膜等的牵开;②腹腔拉钩又称方钩,为较宽大的平滑钩状,主要用于腹腔较大的手术;③皮肤拉钩又称爪形拉钩,外形如耙状,用于浅部手术的皮肤牵开;④S形拉钩又称弯钩,是一种“S”形腹腔深部拉钩,用于胸腹腔深部手术,有大、中、小、宽、窄之分(图8-11);⑤自动拉钩为自行固定牵开器,又称自持式拉钩,腹腔、胸腔、盆腔、腰部、颅脑等部位的手术均可使用(图8-12)。
图8-10 手术镊
图8-11 爪形拉钩、S形拉钩
图8-12 自动拉钩、直角拉钩
(6)缝合针:又称缝针,用于缝合各种组织。根据针尖的横截面不同分为圆针和三角针,根据针尖与针尾两点间有无弧度,分为直针、半弯针和弯针(图8-13)。目前还有针线一体的缝针,其针尾嵌有与针体粗细相似的线,这种针线对组织所造成的损伤较小,并可防止在缝合时缝线脱针,故称为无损伤缝针。
图8-13 缝合针
三角针带有三角刃缘,能穿透较坚硬的组织,用于缝合皮肤、韧带、软骨和瘢痕等组织,但不宜用于颜面部皮肤缝合。圆针用于缝合一般软组织,如胃肠壁、血管、筋膜、腹膜和神经等。直针用于宽敞或浅部操作时的缝合,如皮肤及胃肠道黏膜的缝合,有时也用于肝脏的缝合。弯针临床应用最广,适于狭小或深部组织的缝合。无损伤缝针用于小血管、神经外膜等纤细组织的吻合。临床上根据需要合理选择缝针,原则上选用针径较细损伤较小者。
(7)手术用线:用于缝合组织和结扎血管。手术用线要求有一定的张力、易打结、组织反应小、无毒、不致敏、无致癌性、易灭菌和保存,根据能否被机体吸收分为不可吸收缝线和可吸收缝线两大类。①不可吸收缝线:有丝线、棉线、不锈钢丝、尼龙线、银丝、亚麻线等数十种,以丝线最为常用。根据缝线张力强度及粗细的不同可分为不同型号。正号数越大表示缝线越粗,张力强度越大。“0”数越多的线越细,显微外科最细的无损伤缝线编号为12个“0”。②可吸收缝线、常用肠线,是用绵羊的小肠黏膜下层制成的。其特点是能够在体内被吸收且不留异物,但因属于异种蛋白,在人体内可引起较明显的组织反应,因此使用过多、过粗的肠线时,创口炎性反应较重。临床上肠线主要用于内脏如胃、肠、膀胱、输尿管、胆道等黏膜层的缝合。在感染的创口中使用肠线,可减小由于其他不吸收缝线所造成的难以愈合的窦道形成。目前随着科学技术的进步,越来越多的合成纤维线应用于临床,它们为高分子化合物,具有组织反应轻、抗张力强、抗菌等优点。③特殊缝合材料,随着医学的发展,人们不断地研究出新的缝合材料代替缝线,如外科拉链、医用粘合剂、外科缝合器等,其优点是使用方便、快捷,伤口愈合后瘢痕很小。但缝合仍是最基本和常用的方法。
(8)吸引器头:吸引器头用于吸引手术野中的血液、渗出物、脓液、空腔脏器中的内容物、冲洗液,使手术野清晰,减少污染。吸引头结构和外形有多种,有金属和一次性硬塑料的双套管、单管等(图8-14),使用时需将吸引器头与吸引导管相连。
图8-14 吸引器头
单管吸引头用以吸除手术野的渗血、渗液。双套管吸引头主要用于吸除腹腔内的液体,因其外套管有多个侧孔及进气孔,可避免周围组织被吸住,堵塞吸引头。
2.器械传递 手术护士在手术过程中必须做到准确、快速、主动地传递器械,除了要熟悉各种器械的名称和用途,了解手术步骤和手术者习惯外,还必须掌握器械传递的方法。
(1)所有器械传递时,要将柄传给术者,并轻击手掌,达到提醒的目的。
(2)手术刀传递时,手术护士应持刀柄中段背部,将刀柄后段递给术者。
(3)手术钳传递时要求弯头向上或向着手术护士的掌心,但组织剪传递时要求弯头向下,这是由于其使用时弯头要向上。
(4)手术镊传递时,将镊的两叶合拢,手术护士持镊的前端,柄递给术者。
(5)缝针传递时,需用持针钳夹住其中、后1/3交界处,穿针卡线,针尖朝上,递柄给术者。
(6)线和纱布传递前,先用生理盐水浸湿,拧干,用血管钳夹住一端或一角递出。
(7)按照手术的进展和顺序,传递器械,一般手术都是由切开、止血、结扎、分离、缝合等操作组成。
3.常用物品的种类及用途
(1)敷料类:①纱布块,有不同的规格,周边抽取去乱纱,折叠成块。主要用于皮肤消毒,术中擦拭渗血、渗液以及术后覆盖缝合切口。需注意的是进入腹腔应用温湿纱布,以垂直角度在积液处轻压,蘸除积液,不可揩擦、横擦,以免损伤组织。②小纱布分离球,将纱布卷紧成直径0.5~1cm的圆球,用组织钳或长血管钳夹持剥离粘连组织。③大纱布垫,由4~8层的纱布缝制而成,其一角附有带子,故又称有尾巾。温湿盐水纱布垫可用于遮盖腹膜、腹腔脏器,也可用来擦血。
(2)布类物品:①手术衣,分为大、中、小三号,以穿后能盖住膝下为宜。手术衣的前襟至腰部为双层,以防止手术中被血水浸透。袖口为螺纹松紧口,便于手套腕部盖于袖口。折叠时衣面向内,衣领在最外侧,取用时不能污染无菌面。其主要用途是遮盖住手术人员身体,起无菌隔离的作用。②手术单,分为大单、中单、手术巾、各部位手术单和各种规格的包布等。临床上根据不同的手术需要,将手术单包分成各类手术包,以提高工作效率。目前,一次性使用的无纺布制作经灭菌处理的口罩、帽子、手术衣、治疗巾等在手术室可直接使用,免去了清洗、折叠、消毒等所需的人力、物力和时间,但不能完全代替布类物品。
【注意事项】
1.严格遵守无菌原则,无污染。布类物品保持清洁、干燥。
2.器械台的台面要保持干燥、整齐。器械摆放应分门别类,分区放置。
3.传递缝线时,应将线托在手心,以免因线较长,拖到无菌台面下,被污染。
4.接和取手术器械和物品时,动作轻柔,快递快收,心中有数。
5.正确合理地管理器械台,做到:防潮、定位、有序、有数。
6.能够正确地说出常用手术器械的名称,并掌握其使用方法。
【考评标准】
见表8-1。
表8-1 常用手术器械识别考核评分标准
思考题
1.剖腹包内的常用器械有哪些?
2.在一台手术中,医生切开皮肤和缝合时,手术护士应为医生准备哪些器械?
(卞龙艳)
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