(一)现场评估
现场评估是指当病人突患急危重症疾病或遭到意外伤害时,护理人员赶到现场,进行全面检查评估的过程。要求护理人员在短时间内,对病人的病情及伤情按轻、重、缓、急进行初步检查和判断,并对疾病及伤情的发展变化有一定的预见性。
1.原因评估 到达急救现场后迅速评估造成灾害、事故及发病原因,是否存在继续伤害病人的危险,如有危险存在应快速正确的使病人脱离危险,确保安全。在触电现场应先切断电源再救护;在进入有毒环境现场,应先做好防毒措施再救护;在地震、车祸现场有很多伤者围困在险区,应先消除险境再救护,确保自身和病人的安全。
2.病情及伤情评估 对急危重症病人的病情及伤情评估,包括意识、瞳孔、呼吸、循环等方面。
(1)意识:呼唤病人,轻轻拍打肩部,或指捏压人中,观察病人的反应,判断病人神志是否存在。病人有反应或肢体运动等说明意识存在;弹婴儿足跟或掐捏上臂出现啼哭,表明患儿有意识。如对上述刺激无反应,则表明神志不清或意识丧失,病人处于危重状态。
(2)瞳孔:瞳孔的变化是颅内疾病、药物中毒、昏迷等病情变化的重要指征。现场救护观察瞳孔要注意两侧瞳孔的形状、对称性、边缘、大小、对光反应。双侧瞳孔不等大可能存在颅脑损伤或出血;双侧瞳孔散大可能颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒、濒死状态及心跳呼吸停止;双侧瞳孔缩小提示有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒;单侧瞳孔散大、固定,提示同侧颅内病变;单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期;瞳孔对光反射消失,常见于危重症或昏迷病人。
(3)呼吸:急救现场评估呼吸,首先要保持呼吸道通畅,护士用面颊部靠近病人鼻孔,一看(看病人胸廓有无起伏)、二听(有无呼吸音)、三感觉(感觉有无气体逸出)来判断病人是否有自主呼吸。如有呼吸应检查频率、节律、深浅度;如呼吸停止,应立即进行人工呼吸。对呼吸停止的原因如梗阻、堵塞、扭曲所致,还是疾病严重致呼吸功能丧失,进行综合判断。
(4)循环:首先触摸脉搏,如桡动脉未触及,应摸颈动脉或股动脉,婴儿摸肱动脉,当动脉触不及,血压降低或听不清,四肢末梢皮肤凉、冷时,提示病人休克、循环障碍或衰竭。
(二)护理体检与分类
在急救现场,经快速评估和病情判断后,不同程度的病情或伤情病人得到尽快地救治,做好快速正确伤情及病情检测与分类及其重要。
1.护理体检的原则 ①尽量不移动病人的身体,尤其对不能确定伤势的创伤病人;②注意倾听病人或目击者的主诉,特别是与发病或创伤有关的细节;③重点查看与主诉相符的症状、体征及局部表现;④应用基本的物理检查,侧重对生命体征的观察可用护理方式解决的问题。
2.护理体检的顺序 根据现场实际情况,对病人的头部、颈部、脊柱、胸部、腹部、骨盆及四肢进行全身系统或有针对性重点病情或伤情检查。
(1)头部:触摸病人头皮、颅骨和面部,观察外形,有无外伤或骨折;观察眼、耳、鼻、口,有无伤口、出血、骨折、异物、充血、水肿,有无牙齿脱落、视物不清、听力下降、口唇发绀、面色苍白等。
(2)颈部:观察颈部外形与活动有无改变,有无损伤、出血、血肿,有无颈部压痛、颈项强直,触摸颈动脉搏动和节律,观察气管是否居中,是否有颈椎损伤。
(3)脊柱:主要针对创伤病人,在未确定是否有脊髓损伤时,不可盲目搬动病人。检查时,用手伸向病人后背,自上而下触摸,检查有无肿胀、疼痛或形状异常。对神志不清并确诊无脊髓损伤或非创伤性急症,取左侧卧位,使病人被动放松,保持呼吸道通畅。
(4)胸部:观察锁骨有无异常隆起或变形,略施压力观察有无压痛,确定有无骨折。观察胸部有无创伤、出血或畸形、肋骨骨折。观察呼吸状态,吸气时两侧胸廓是否对称,询问是否有胸痛及疼痛部位。
(5)腹部:观察腹部外形有无膨隆、凹陷,有无创伤、出血,或腹式呼吸运动,腹部有无压痛、反跳痛及肌紧张。确定有无脏器损伤和范围。
(6)骨盆:检查者将双手分别放在病人髋部两侧,轻轻施加压力,观察有无疼痛或骨折。检查外生殖器有无损伤。
(7)四肢:检查四肢有无形态异常、肿胀、压痛或畸形。观察四肢运动、活动度,皮肤的感觉、温度与色泽,检查足背动脉搏动情况,肢端温度与循环情况。
3.分类 对病人的病情或伤病人伤情分类是院前急救工作的重要组成部分,正确合理的分类病人或伤员,利用现有的医疗人力资源、物力和时间,抢救有存活希望的病人或伤员,是提高存活率的有效途径。对于只有经过急救处理才能存活的病人或伤员给予优先急救,而不经急救处理也可存活或即使急救也要死亡的病人或伤员不给予优先急救。
(1)现场分类要求:①分类应由经过训练、有丰富经验、有组织能力的护士承担;②分类应按急、危、重症,再轻后小的原则;③分类应快速、准确、无误,判断时间应在1~2min完成;④分类时应注意角落里反应迟钝、即将休克或器官衰竭的病人或伤员。
(2)病情分类:①轻度病人:标记为绿色,此类病人神志清醒,能够配合检查,对刺激反应灵敏;②中度病人:标记为黄色,对刺激有反应不灵敏或微弱,轻度意识障碍或浅昏迷,此类病人只要得到及时处理,一般不危及生命,否则伤情很快恶化;③重度病人:标记为红色,对刺激完全无反应,意识丧失,随时有生命危险;④死亡病人:标记为黑色。
(3)现场急救区分类:①收容区:病人或伤员集中地带,在此区进行分类判断,进行必要急救复苏抢救工作;②急救区:对急危重症病人,在此区进一步抢救护理,对休克、呼吸与心脏骤停等心、肺、脑复苏;③后送区:接受能自己行走或伤病情较轻的病人或伤员;④太平区:停放已死亡者。
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