主要动脉粥样硬化及后果

(一)主动脉粥样硬化

动脉粥样硬化时主动脉最易受累,且比其他动脉的病变发生得早而广泛。病变多发生于主动脉后壁及其分支开口处。腹主动脉病变最重,其余依次是胸主动脉,主动脉弓和升主动脉。严重病例,主动脉内膜大部分布满粥样硬化斑块及脂纹,常见斑块并发钙化甚至溃疡及附壁血栓形成,整个主动脉内膜面高低不平,失去其正常平滑状态,管腔也因之变形。临床X线胸片可见胸主动脉明显伸长,主动脉弓向上耸起且向左突出,以此作为临床判断主动脉粥样硬化的依据。由于主动脉血管口径较大,血流较快,虽有严重粥样硬化,一般不引起管腔狭窄和临床症状。粥样硬化斑块并发的血栓脱落或粥样硬化病灶破裂后,粥糜样物质进入血液,成为栓子引起器官的栓塞。此外,较为严重但比较少见的是主动脉瘤的形成,腹主动脉由于病变最重,弹性减退,管壁薄弱,最易形成动脉瘤,有时由于内膜或中膜破裂,血流进入内、中膜之间,或中、外膜之间而形成主动脉夹层。主动脉瘤破裂,可引起致命的大出血。

(二)冠状动脉粥样硬化

冠状动脉粥样硬化(coronary artherosclerosis)是动脉粥样硬化中对人类构成威胁最大的疾病。根据尸检资料观察,早期病变(脂点及脂纹)在10～15岁可见到,此时脂点及脂纹数量不多,常位于左冠状动脉前降支及旋支的分叉处。冠状动脉粥样硬化一般较主动脉粥样硬化晚发10年,要到40岁以后才变得广泛且严重。病变程度多与主动脉粥样硬化平行或较主动脉轻些,但偶亦可见到相反现象,即冠状动脉粥样硬化病变很严重而主动脉粥样硬化反而较轻。

因冠状动脉靠近心室,承受最大收缩压撞击,血管树受心脏形状影响,有多次方向改变,承受较大剪应力,易于发生动脉粥样硬化。其中以左冠状动脉前降支最多,其次为右主干、左主干或左旋支、后降支。病变常呈多发性,一般以较大分支为重,小分支较轻或无病变。靠近心肌一侧的动脉壁或动脉开口处病变最明显,这主要是由于血流冲击的缘故。

冠状动脉粥样硬化的病变程度不一,轻者见少数脂纹或脂点,重者病变范围广泛,粥样硬化斑块多,且多伴有钙化。管壁变硬,失去弹性。横切面上,病变管壁呈半月形增厚。镜下见,正常侧的内膜,内弹力板及肌层一般无改变,而斑块处内膜有纤维增生,基底部脂质沉积,内弹力板也常分裂为数层,动脉肌层受压而萎缩(图5-4)。新旧不同的病变可使斑块呈层状结构,此外,也可并发出血、钙化、溃疡及血栓形成。因为冠状动脉管腔远较主动脉为小,动脉内膜病变导致管腔狭窄甚至闭塞,阻碍血流,影响心肌代谢。这就是冠状动脉粥样硬化能够损害心脏功能的重要原因。按管腔狭窄程度可分为4级:Ⅰ级,≤25%;Ⅱ级,26%～50%;Ⅲ级,51%～75%;Ⅳ级,>76%。

图5-4　冠状动脉粥样硬化

冠状动脉粥样硬化常伴发冠状动脉痉挛或血栓形成,痉挛或血栓形成可使原有管腔狭窄程度加剧,甚至导致供血中断,引起心肌缺血,根据心肌缺血轻重,发生缓急,有无侧支循环的建立及所引起心肌损伤的程度,冠心病可表现为心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化及冠状动脉性猝死。

(三)颈动脉及脑动脉粥样硬化

颈动脉及脑动脉粥样硬化在动脉粥样硬化中的重要性仅次于冠状动脉粥样硬化。它的发生比主动脉及冠状动脉为迟,除少数人在30岁左右可见少许脂点脂纹病变外,一般约在40岁以后脂点及脂纹才有增加,45岁以后出现粥样硬化斑块,并逐渐增多。病变发生部位首先在颈内动脉及基底动脉大分支的分叉处及其开始部,随着病变发展向远端及较小的分支延伸,病变以大脑中动脉及基底动脉最为显著。由于脑动脉中膜较薄,故透过外膜及中膜可见到成串排列的黄色粥样斑块,手触有硬结节感,切面上动脉内膜呈半月形增厚,内腔变窄,有时甚至闭塞。动脉粥样硬化显著时,可见基底动脉和大脑中动脉伸长、弯曲及变硬,管腔狭窄。

脑动脉粥样硬化可以引起以下继发病变,①脑萎缩,当脑动脉发生广泛的粥样硬化而使管腔逐渐变窄,使脑组织长期供血不足而发生。表现为脑回变窄、脑沟变宽、变深,脑皮质变薄,重量减轻,智力减退,称为老年性痴呆。②脑软化,脑动脉粥样硬化严重时,斑块可阻塞管腔或合并血栓形成,引起脑组织急性缺血而发生脑软化。由于严重的动脉粥样硬化常发生在大脑中动脉,脑软化多发生在额叶或内囊、尾状核、豆状核和视丘等部位。③脑出血,脑动脉壁较薄,动脉粥样硬化时,局部扩张形成小动脉瘤。当血压突然升高时,可导致动脉瘤破裂引起脑出血。

(四)肾动脉粥样硬化

肾动脉粥样硬化最常发生在肾动脉开口处及主干近侧端,亦可累及弓形动脉和叶间动脉,因肾血液灌流不足常引起顽固性肾血管性高血压。当小叶间动脉管腔狭窄时,相应肾组织发生缺血,从而发生肾小球萎缩和玻璃样变性;相应肾小管萎缩,同时伴有间质结缔组织增生及淋巴细胞浸润,使肾内形成单个或多个分布不规则的瘢痕灶。瘢痕常自表面下陷,边缘不规则,切面呈楔形。若此病灶较多,可使肾缩小变形,称为动脉粥样硬化性固缩肾。由于病变常只累及一部分肾组织,其他肾组织仍正常,故一般不会发生肾功能不全。

(五)四肢动脉粥样硬化

四肢动脉粥样硬化主要发生在下肢动脉,如股动脉、腘动脉等动脉主干,病变常较广泛,但由于侧支循环可有效地建立,故一般不发生缺血、缺氧。当病变进展较快,侧支循环一时不能适应,或伴有血栓形成时,可因供血不足,行走时疼痛,休息后好转,即所谓间歇性跛行。长期缺血引起肌肉萎缩,严重闭塞则引起远端部分组织发生坏疽。