患者女性,71岁,糖尿病、高脂蛋白血症5年,来做超声显像检查。实验室检查:血红蛋白13.6g/L,白细胞10.36×109/L,中性0.73,血小板178×109/L,乳酸脱氢酶(LDH)291U/L,门冬氨酸氨基转移酶(AST)32U/L,肌酸激酶(CK)94U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)8U/L,乳酸脱氢酶同工酶1(LDH 1)33%,血胆固醇6.9mmol/L,三酰甘油(TG)3.18mmol/L,血清HDL 1.39mmol/L,血清LDL 4.38mmol/L。超声显像检查双下肢大隐静脉形态走行正常,管壁尚光滑,行彩色多普勒检查,大隐静脉管腔内无彩色血流显示,但可见管腔内有中低回声微粒顺血流方向移动,似“泥石流”现象。
【讨论】 20世纪早期已经开始进行对胆固醇与动脉粥样硬化(AS)关系的研究,现今研究已经十分明确高脂蛋白血症特别是血清总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)的增高,高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)的降低是冠心病发病的主要危险因素。高脂血症或高脂蛋白血症的研究一直与冠心病的研究紧密相关。20世纪90年代开始,国际上大规模的研究着重于降低血清TC的水平和达到消除斑块和提高冠心病患者生产率的研究。因此,累及高脂蛋白血症和防治高脂蛋白血症的目的是有效地控制动脉粥样硬化和冠心病。
血浆中有许多植绒性物质,如胆固醇、三酰甘油、磷脂、游离脂肪酸、脂溶性维生素以及固醇类激素,总称脂质和类脂质。与冠心病有关的主要是胆固醇、三酰甘油、磷脂和游离脂肪酸。脂蛋白分为4种:高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)和乳糜微粒(CM)。乳糜微粒来源于食物脂肪,颗粒最大,密度最低,含外源性三酰甘油大于95%。颗粒大能使光发生散射,故可使血清外观显混浊,放置4℃冰箱过夜能上浮成奶油样盖。健康人血清中含有一定浓度的上述各种脂蛋白,在某些生理和病理情况下,其含量、组成、性质等可发生变化,某些疾病还可有异常脂蛋白出现。脂蛋白代谢是一个复杂的动态过程,在多种因子的参与下相互作用,密切关联完成重要生理功能,保持机体脂质代谢平衡。直接参与脂质代谢的因素,包括细胞膜脂蛋白受体载脂蛋白,脂代谢关键酶,脂质转运酶等。正常脂蛋白代谢是由脂蛋白代谢酶、载脂蛋白、脂蛋白受体和脂质转运蛋白共同参与完成的。代谢可分为外源性途径和内源性途径两部分。食物脂肪经胃、十二指肠、小肠初步消化吸收,并与小肠内膜细胞自身合成的载脂蛋白组成乳糜微粒分泌入血流,循环于周身毛细血管,在此循环过程中乳糜微粒遇到定位于毛细血管壁上的脂蛋白脂肪酶(LPL)作用,乳糜微粒中的三酰甘油(TG)很快不断分解,释放出游离脂肪酸(FFA)和甘油,供给周围脂肪和肌肉等组织作为进一步氧化生能的原料。乳糜微粒中的三酰甘油逐渐减少,颗粒随之缩小,其皱缩脱落下来的表面成分形成了新生高密度脂蛋白颗粒。高脂蛋白血症分为原发性(遗传性)和继发性两类,随着分子生物学技术的发展,已经清楚许多原发性高脂蛋白血症存在基因缺陷。
本例为高脂蛋白血症,其血管内乳糜微粒颗粒(CM)较大时,能对超声波发生散射作用,掩盖了红细胞的散射作用,同时由于血流缓慢,彩色多普勒血流显像在大隐静脉中不着色(实际仍有极慢速血流)而显示乳糜微粒在大隐静脉中流动,即所谓“泥石流”现象。
超声显像图像见第165例附图1～5。
第165例附图1 高脂血症(左大隐静脉内充满乳糜微粒,并有缓慢移动)
第165例附图3 频谱多普勒无血流显示
第165例附图2 左大隐静脉无血流显示
第165例附图4 右大隐静脉少许血流
第165例附图5 频谱多普勒显示右大隐静脉内少量继续血流频谱
(富京山 章红利)
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