中国白内障盲防治问题产生的原因及对策

一、白内障手术率(CSR)低的原因及对策

WHO总结的发展中国家CSR低的原因包括:①缺乏训练有素的人力,特别是在农村和非洲等某些经济欠发达的国家或地区.②缺乏器械、设备和耗品;设备维护差;缺少支持维修能力.③防治白内障盲没有列入重点.④农村人群很难接近白内障手术服务的医疗设施.⑤患者对白内障手术恐惧和不了解.⑥白内障手术效果差,无矫正眼镜.⑦缺少白内障手术的规范与指南.⑧政府和非政府组织之间未能很好地协调白内障盲防治工作.⑨部分行政工作人员的官僚作风.

(一)中国CSR较低的原因

1.政府对白内障盲防治规划应进一步加强及细化　加强各级医疗机构的眼科服务体系建设,如眼科医疗设施、眼科人力资源以及医疗服务内容等.

2.经济方面的原因　近些年来,中国的总体社会经济发展状况良好,但经济发展不平衡,城乡差别依然较大.虽然目前农村医疗保险可以报销一部分白内障手术费用,但对某些贫困地区的居民而言依旧有一定的经济负担.譬如,在黑龙江省明水县,费用问题仍是影响患者白内障手术实施的重要因素(73.9%).

3.文化意识方面的原因　很多老年人认为随着年龄的增长,视力差是“自然规律”,这种想法限制了一些老年人进行治疗;另一方面,片面追求做白内障手术要找最好的专家,做白内障手术要用最好的设备和材料.

4.眼科资源的分布尚不合理　包括眼科医疗机构分布不合理以及眼科人力资源的开发、分布不合理.大多数技术熟练的眼科医师多分布在中国东部,西部地区很少.此外,白内障治疗的城乡差异巨大,在农村有相当多的白内障患者不能及时地就医,农村居民接受白内障手术服务更难,能实施白内障手术的医师主要集中在大城市,而中国70%的人口生活在农村.目前中国眼科资源总量不足,合格的白内障手术医师更是不足.目前眼科医师约3万人,除去五官科医师和尚在培训期间的医师,专业眼科医师仅约为16000人.近来出台的医师多点执业制度有望对此有所改善.此外,虽然近几年眼科医师的质量有很大提高,但培养制度仍不完善,住院医师培养制度在许多地区尚未建立,住院医师培训基地的增长速度相当迟缓,医科学生从医学院校毕业后,缺乏足够的眼科专业培训,因此全国仅有3000余名(约占专业眼科医师的1/5)眼科医师掌握了白内障超声乳化手术.许多眼科医师缺乏足够白内障手术培训,在不少的医院中眼科亚专业分科太细,致使其他专业的眼科医师对白内障手术的操作并不熟练或者根本就不能做白内障手术;此外,在一些医院还存在着“技术私有化”“仪器私有化”的现象,使得白内障手术设备未能充分发挥作用.可以培训更多技术人员,如验光配镜师、执业护士和助理医师等参加筛查等工作,眼科医师需要领导一个团队,同时用创新和开放的思想管理与训练团队成员.

5.缺乏防盲治盲的现代观念和技术,白内障手术效率低　树立现代观念主要包括:①需要提供适合当地的手术技术和仪器,医师应使用适宜的技术和手术方式:首先是建议选择适宜的技术,要和患者交流,沟通手术方式的选择;其次,医师应选择自己熟练掌握的技术.超声乳化白内障手术是目前常用的手术方式,但不排除小切口囊外摘除术也能达到很好的效果.如果经济条件允许,也可选用飞秒激光白内障手术.在大规模白内障致盲人群中,小切口白内障手术是易学、易推广、经济有效,也是安全的手术方式.②应提供国家、社会、个人能够支付得起的技术.

6.眼科医师要不断提高白内障手术服务的质量和效率　应大力推广规范化的白内障手术培训,让多数眼科医师具备白内障手术基本技能.在进一步提高CSR、CSC的同时,提高手术质量、控制成本,从效益优先转变为效益和成本双赢的模式.防盲管理部门及眼科医师应积极研究、改善白内障手术的效果,在病例筛选、手术中并发症防范、术后屈光不正的矫正、术后后发障激光治疗等方面着手,加强白内障手术医师的培训及患者的管理.采取必要的措施如眼底照相等手段术前尽可能发现原已存在的慢性青光眼、年龄相关性黄斑变性和糖尿病性黄斑水肿等造成术后效果不佳的疾病.

2011年发表的50岁以上广州城市居民为研究对象的“荔湾眼病研究”结果显示,数年前广州市荔湾区的白内障患者超声乳化白内障吸除术占白内障手术的54.4%,白内障囊外摘除联合IOL植入术占33.3%.11.1%白内障囊外摘除未植入IOL.在术后视力低于0.3的患者中,26.5%存在眼底病,20.6%存在青光眼,35.3%为无晶状体眼未矫正,14.5%存在晶状体后囊膜混浊.表明在目前我国多数地区的眼科医师的白内障手术技术及术后患者管理水平需要进一步提高.

(二)提高中国CSR的策略

1.普及根治白内障盲的适宜技术,如超声乳化白内障吸除术、小切口白内障囊外摘除术等.

2.重视对白内障手术医师的多方式培养,培养途径包括住院医师规范化培训、多种形式继续教育、加强手术培训基地建设、鼓励参加防盲实践等.目前存在的挑战是:医患关系紧张使得手术教学工作困难重重;局部及个体的利益关系使得技术难以广泛扩散.

3.在有条件的医疗单位,尽可能多地开展门诊白内障手术,门诊白内障手术与住院手术一样能够进入医保报销范畴.

4.尽可能多地为农村及偏远地区居民提供白内障手术服务,加强对农村老年人白内障筛查与就近集中手术的组织管理工作.

5.鼓励国内外非政府组织、民间团体和个人积极参与防治白内障盲的工作,包括防盲慈善捐赠者免税或减税等措施.

6.在全国各地广泛宣传眼病防治知识,提高公众对防治白内障盲的知晓度.要通过各种形式的宣教,使公众知晓白内障适时手术可复明.“邯郸眼病研究”显示,农村人群中患有眼病者60.1%的人不寻求眼保健服务,其中白内障患者占18.4%.通过对广东阳江和河北邯郸的调查显示,缺乏白内障相关知识以及担心当地手术质量较差是农村地区白内障手术的主要障碍.

2013年美国眼科学会(AAO)网站发布的通过白内障手术数据宣传白内障手术益处的宣传形式值得参考(图4G1).

7.借鉴同为发展中国家印度的白内障盲防治经验.印度总人口10亿,农业人口占80%.印度一直将手术治疗白内障作为防盲治盲的主要任务,经过持续多年的努力,印度白内障盲防治工作已处于高效、可持续发展阶段.从1993年实施世界银行的防盲项目以来,白内障年手术量快速增加,1994年为216.7万例, 2003年达419.7例,2007年达550万例,CSR5000以上,达到了发达国家的水平.印度开展白内障盲防治工作的特点是:①政府重视及积极规划管理:政府有专人负责防盲治盲工作,成立由卫生部任执行理事的“视觉2020”国家委员会,领导全国防盲工作.每50万100万人口建立一个白内障手术中心,5万人口建立一个眼科服务诊所,政府给予补贴.政府每5年组织一次眼病流行病调查,监控盲率的变化(表4G1).在印度第十个五年计划(2001－2006年)期间,卫生经费的投入占印度国内生产总值的3.5%,用于防盲治盲的费用达到45亿卢比(约合人民币9亿元).②非政府组织积极参与:由于受到经济发展的制约,印度公立医院基础设施、技术条件和医疗服务较差,但在印度有900多个非政府组织参与防盲工作.2007年70%的白内障手术由非政府组织在私立医院完成.这些私立医院拥有精密、昂贵的设备和尖端的技术;有一支敬业、高效、分工合理、与国际紧密接轨、高薪收入的技术队伍;管理、培训和运作机制科学、严谨;建立分级价格收费体系;服务意识超前,实施邦、区、社区连锁战略;医师走出医院,深入社区,以白内障防治为主,开展全方位眼保健和社区服务;医院在辖区的知名度和信誉度很高,确保医院有充足病员;社区参与白内障盲防治的程度也很高.③防盲理念先进:印度的防盲治盲工作和眼保健服务的理念覆盖每一位眼病患者,无论他们是富有者还是贫穷者,均予提供优质服务.将现代眼科预防、治疗和康复服务送到所有人的家门口,不管他们是否有支付能力.④服务体系、运作机制、管理制度科学合理:在印度开展防盲治盲工作采取呈“金字塔”型三级眼科医疗服务体系:第一级是集医疗、教学和科研为一体的眼科中心,能提供三级眼科医疗服务,负责技术指导、接受卫星医院转诊患者、开展科研、学位培训、远程诊疗等工作.第二级是卫星医院,主要负责完成白内障手术、培训手术医师、管理社区视力中心或筛查点.第三级是社区的视力检查中心或筛查点,负责筛查、转诊、输送患者,负责提供宣传教育、验光配镜、简单眼病的诊治等.这样既可以发挥三级医院的积极作用,又能够发挥基层医院的作用,可以解决大范围人群中白内障盲防治和眼保健的问题.在印度“十一五”期间(2007－2012年),政府投入的防盲经费比“十五”增加了3倍多,约为155亿卢比(合人民币31亿元).印度在“十一五”防盲治盲规划中,计划在保持原先白内障手术高数量的同时,还将重视青光眼、糖尿病视网膜病变等致盲性眼病的防治.

图4-1　2013年美国眼科学会网站发布的白内障手术益处宣传图(本书作者改编)

表4-1　印度2001－2020年白内障盲情及防治计划

总之,希望通过多方面的努力和采取多种措施,使中国总体CSR在较短时间内可以明显提升,力争2015年CSR达到或超过1300例,年完成白内障手术数量达到或超过180万例;到2020年CSR达到2000例,年完成白内障手术数量达到或超过270万例.

二、白内障盲防治研究的思路

2010年之后,我国开展的较高质量的大样本白内障流行病学研究较少,这对了解近年来的我国白内障盲情的变化以及制定防治策略带来一定的困难.我们应在第66届世界卫生大会签署的2014－2019年防治可避免视觉损伤、提高普遍的眼健康全球行动计划的框架下,制订适合我国白内障盲防治国情的行动计划.进一步了解我国近年来的不同类型白内障所引起盲和视力损伤严重程度和累及范围,估计不同程度的白内障所造成的“疾病社会和经济负担”,比较不同视力损伤程度作为标准实施白内障手术的成本效益,评价和确定我国施行白内障手术更合理的指征,制定适用于我国不同地区的白内障手术的技术标准与规范,制定监测、预测和评价白内障手术结果的实用方法,完善白内障手术的质量标准.

要进一步确定解决我国白内障盲的人力资源,确定影响眼科医师白内障手术效率的因素,确定需要激励和培训现有施行白内障手术人力资源的措施,以便使这些医师更好地符合完成高质量和较大量白内障手术的要求,为难以得到优质医疗服务的贫困白内障人群提供优质服务.

要进一步确定降低白内障手术各个方面包括术前准备、设施、设备、耗品(如缝线、黏弹剂、人工晶状体)、人力等价格的方法,研究能够降低白内障手术价格和手术并发症的其他适宜的手术方法和技术,并对采用其他新的手术方法的患者进行长期(3年以上)的随诊,了解其手术后的效果和成本效益比.

要进一步开展白内障盲防治相关的临床研究,以及继续研究引起白内障发生的危险因素,特别是与环境、遗传之间的因果关系.

要进一步深化白内障的基础研究,确定不同类型白内障的生物学基础、发病机制,探讨可能的药物干预方法等.