根本原因分析()

根本原因分析法(root cause analysis,RCA)是一种回溯性失误分析方法,最早应用在美国航空安全,随后广泛推广于各行业。1997年,美国医疗机构联合评审委员会(JACHO)要求参加评审的医院,若发生警讯事件(Sentinel Event),应在5天内向JCAHO报告,并在45天内完成该警讯事件的RCA报告。

一、概　述

(一)理论基础

1.根本原因分析法的理论基础来源于瑞士乳酪理论　即系统可以看成是一个多层的瑞士乳酪,每一层乳酪代表一个环节,也就是一道防线,上面散布着大小不一的洞,表示该环节的漏洞(即潜在失误)。光线能够穿过多层乳酪上的洞,意味着在一系列潜在失误的共同作用下,最后导致差错事件的发生(图7-1)。

图7-1　瑞士乳酪理论

由此可知,潜在失误的存在是差错事件的重要条件,而且潜在失误容易诱发失误。修复潜在失误更能有效创造安全、稳定的环境。瑞士乳酪理论被广泛应用于医疗环节错误发生模式(图7-2)。RCA就是找出潜在失误及其根本原因,从而改进系统,避免类似事件再次发生。

图7-2　医疗环节错误发生模式

2.JCI中根本原因分析定义　根本原因分析是一个找出导致操作变异的基本原因或原因的过程,包括发生或可能发生的警讯事件。根源分析主要关注相关系统和流程,而不是个别的表现。

根本原因分析的产出是一项行动计划是医疗机构能够实施以减少未来类似事件发生的风险。该计划应该阐明实施责任、监督、试点、时间表以及衡量实施有效性的策略。

对于根本原因分析和行动计划的审核,根本原因分析应具有下列特征。

(1)该分析主要关注相关系统和程序,而非个别员工表现。

(2)该分析从具体的临床治疗过程的具体原因到整个医疗机构程序的普遍原因。

(3)该分析反复深究。

(4)该分析要确定可能的系统和程序方面的改进(即可重新设计也可开发新的系统和程序)。

(二)目的

RCA的目的是寻找系统过错与责任,制定预防措施和可执行的计划,避免类似事件再次发生。主要围绕以下三个问题进行。

1.明确发生了什么事件?

2.为什么会发展到这个地步?

3.如何预防类似事件再次发生?

(三)应用范围

在医院,以下事件通常应用根本原因分析法进行分析。

1.警讯事件(sentinel event)。

2.造成严重后果的不安全事件,即SAC风险评估为一级或二级的事件。如院内感染,呼吸机相关死亡与损害,手术部位错误,治疗延迟,药物错误(发错药或用错药),特殊药物事件(精神类药物、麻醉药物、高浓度电解质等),造成严重后果的跌倒或坠床,血液或血液制品使用错误,院内自杀,输液泵故障,造成严重后果的病人约束事件等。

SAC风险评估是采用严重度评估表(severity assessment code matrix),将不安全事件根据事件的严重程度和发生频率分为一到四级,一级为最高风险级别,四级为最低。

3.系统问题的事件或有特殊学习价值的事件。

4.SAC风险评估为三级或四级但发生频率高的事件。

5.事件是否归因于系统因素,可用决策树进行判断(图7-3)。

图7-3　不安全事件决策树

二、方法步骤

根本原因分析方法分为四大步骤。

(一)组成团队、调查事件与确认问题

1.针对发生的事件成立RCA工作小组,收集相关资料,还原事件经过并找出问题　根据事件的不同,选择RCA工作小组组成成员不同。如警讯事件,工作小组成员应包括一线临床工作人员(医生、护士、技师、药师等)、管理层人员(RCA指导)、专家等。成员以7～9位为宜,最好不超过10人。与事件最直接的关系人,应慎重考虑是否将其纳入。而对于不良事件中近似差错(near miss),可由医院管理职能科室牵头组织,由科室质控小组人员组成。所有参加RCA调查人员均应受过RCA培训,并具备独立调查分析能力。

2.确认问题时,需问“4W1E”　即出现何种问题(What)、在何处发生(Where)、在何时发生(When)、如何发生(How)及达到何种程度(Extent),并确认事件发生的先后顺序。问题定义应简单明确,要说明“做错了什么”“造成了什么后果”,而不是直接跳到“为什么会发生”,要避免在事实完全理清之前就妄加推测。如果发生的事件与操作流程相关,那么就要判断是否与规定流程一致。

3.事件相关资料的收集　访谈人员(当事人和相关人员)、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等内容。还包括物证和书面文件等。相关资料最好在事件发生后尽快收集,以免淡忘重要细节。

4.事件还原并确认问题　首先要详细地叙述事件的发生始末(包括人、时、地、如何发生),同时利用“叙事时间表”“时间表”“时间序列表”等工具来确认事件发生的先后顺序。利用“头脑风暴法”“书面头脑风暴法”和“差异分析”等工具来确认要讨论的问题。

(二)找出直接原因(近端原因)

此步骤的重点是确定发生该事件最直接相关的原因(表7-1)。直接原因包括人为因素、设备因素、可控及不可控的外在环境因素和其他因素等。

表7-1　RCA直接原因分类

(续　表)

直接原因的确定方法常采用鱼骨图。在使用上述工具和方法分析导致事件发生直接原因的同时,需进一步收集佐证直接原因资料,并且评价直接原因干预措施的效果。

在实际工作中,事件发生的首要问题就是找出直接原因后,并在第一时间采取针对性措施,以避免损害的扩大和不良事件再次发生,降低影响。

(三)确认根本原因

如何从众多的直接原因中发掘出根本原因?基本思路是回答以下三个问题:①当这个原因不存在时,问题还会发生吗?②如果这个原因被纠正或排除,问题还会因为相同因素而再次发生吗?③原因纠正或排除以后,还会导致类似事件发生吗?如果答案为“是”,为直接原因;如果答案为“否”,则为根本原因。

确认根本原因最重要的是关注相关系统和流程,而非个别员工表现,所谓的系统问题如下。

1.事件的发生虽然发生在个人,但是要解决问题往往不是一个人的事情,也不是单独一个部门能够解决的,而是与多个部门有关。

2.事件的发生与流程执行的失败有关,需要重新探讨流程设计的合理性和严密性。

3.事件的解决要依赖于资源的调配,如增加人力,提供物资保障,提高必需的财力。

根本原因分析关键在于找出原因与结果的关系。要盯住直接原因,反复问是什么情况让这种问题发生?为什么会发生这些事情?做错了什么?与什么事情相关(流程、资源)?什么可以防止不发生?一直追溯原因至能找到从根本上解决问题方案为止。

因此,从管理上看,系统问题是领导问题,或者可以理解为只有领导才能够解决的问题。

(四)制订并执行改进计划

找到根本原因只是解决不良事件的一半工作,必须制订具体并有可操作性的改善计划和行动规划,并贯彻改善措施,以防止下一次事件的再次发生。

根据确认的根本原因和直接原因,制订可行性的改进计划,并贯彻执行。同时,应设立若干指标,监测系统在改进计划实施前后的变化,以评价改进计划的效果。

改进计划的制订和执行可采用PDCA或FOCUS—PDCA(Find、Organize、Clarify、Understand、Select—Plan、Do、Check、Act)循环法。

三、撰写分析报告

报告内容包括三个部分:事件调查结果、分析和建议。事件调查结果方面,要详细描述事件经过、事件结果和影响、事件处理情况;分析要包括问题所在、事件的直接原因和根本原因;另外要在改善方案和事后追踪计划方面提出改进建议。

四、案例分享

【应用根本原因分析防止精神病人自杀】

案例概述:34岁女性,医院老病人,因躁狂症多次住院。某天早上因为药物过量由急诊科收住精神科。病人躁动、辱骂又不愿听护士讲话,入院后一直待在病房中。13:30甲护士给药时,发现病人可能如厕中故未给药,后甲护士口头交班给乙护士。14:30乙护士欲给药时在病房找不到病人,45分钟后通知病人母亲,负责人员于5分钟后下班。当天16:00病人被警察发现跳楼并陈尸停车场。

(一)方法

1.RCA前的准备　成立RCA小组,组成人员:受过RCA训练的资深护理人员、精神科医师和病房管理人员。决定调查时间点:病人有多次住院经历,经过小组初步调阅该病人病历,决定以最后一次住院作为事件调查重点,并把问题定义为:精神科病人自杀。

2.资料收集　收集相关规定和程序:住院、攻击行为、病人观察、病人走失、病人突然死亡的处理、风险评估及处理;病历记录、护理记录、相关看护人员训练记录和看护人员责任分配情况。

3.进行访谈　访谈对象:主治医师、病人入院时当班的护理人员、病人走失时当班的护理人员和病房护士长等。

(二)结果

1.找出近端原因　原因之一为住院护理未完成;原因之二为护理评估未完成;原因之三为未进行风险评估;原因之四为未进行每10分钟观察,用鱼骨头分析法(图7-4);原因之五为未按照给药时间给药。

图7-4　精神科病人自杀原因鱼骨头分析法

2.确认根本原因　经过RCA分析得出,该案例中精神科病人自杀的根本原因是:没有对新病人进行观察的制度和程序;对病人观察方面没有持续性的训练计划;没有正式处理暴力及侵犯性行为的训练课程;没有用工具对病人进行风险评估;照看病人派任务没有明确规定;没有完善的病房管理制度。

(三)改进措施

针对根本原因提出改善措施建议:建立和发布病人观察制度及规范,并加强审查机制;实施观察病人的规范教育训练,并作为常规性重复训练;建立处理暴力及侵犯性行为的训练课程,并列入常规训练的一部分,重点要列入新进人员的训练课程中;建立照看病人人员责任制;建立病人风险评估工具,及时评估病人风险;加强病房管理,列入年终考核计划。

(董　军　马丽平　周亚春)