下肢深静脉栓塞

下肢深静脉栓塞又称下肢深静脉血栓形成(LDVT),是常见的周围血管疾病,是创伤及外科手术常见的并发症,可进一步发展成致命的肺栓塞(PE)或遗留慢性静脉功能不全,是一种危害较大的并发症。下肢深静脉血栓形成是周围血管疾病中比较常见的一种,属中医学的脉痹、股肿、血瘀流注等范畴。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史 创伤、骨折及外科手术是下肢深静脉血栓形成的重要诱发因素。

2.症状 最常见表现是一侧肢体的突然肿胀,局部感疼痛,行走时加剧。轻者局部仅感沉重,站立时症状加重。

3.体征

(1)患肢肿胀:肿胀的发展程度,须依据每天用卷带尺精确的测量,并与健侧下肢对照粗细才可靠,单纯依靠肉眼观察是不可靠的。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值,小腿肿胀严重时,常致组织张力增高。

(2)压痛:静脉血栓部位常有压痛。

(3)Homans征:将足向背侧急剧弯曲时,可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时,Homans征常为阳性。

(4)浅静脉曲张:深静脉阻塞可引起浅静脉压升高,发病1、2周后可见浅静脉曲张。

4.检查 上行性静脉造影、造影X线摄片、血管无损伤性检查法。

【治疗原则】

1.一般治疗 治疗以预防深静脉栓塞的形成为主,一旦发生深静脉栓塞,应以减缓症状、防止栓塞的发生及深静脉栓塞的复发为主。

2.药物治疗 阿司匹林是近年来逐渐开始使用的预防血栓形成的药物,另外常用的药物是华法林和低分子肝素。在有效性和安全性上最好的预防药物是华法林,其次为低分子肝素。但华法林仍可有出血并发症,且若同时合用非甾体类抗炎药可增加出血并发症的危险。

【治疗方案】

1.推荐方案 肠溶阿司匹林,口服,50mg/次,1次/d,连用1015天。阿司匹林可抑制血小板的聚集,降低血液黏度,防止血栓形成。

2.可选方案 链激酶,初始25万U加入0.9%氯化钠注射液250ml,继以每小时10万U持续静脉滴注,维持2448小时。为预防过敏,用药半小时肌内注射异丙嗪(非那根)25mg或静脉注射地塞米松5mg;近期内有链球菌感染者不宜用。

(二)中医

【病因病机】 下肢深静脉血栓形成,多因气血失调,营卫稽留于经脉之中,或因风寒湿热之邪侵袭经脉,使血行瘀滞、痹阻不通所致。早期多由于湿热之邪流注下肢,壅阻脉络,血行瘀滞,中、后期则为正气不足与湿热瘀阻并存,两者互为因果;创伤所致的DVT由于其局部的损伤因素明显,其病理基础早期以瘀为主,后期则以“虚”为主,表现为心气虚、肺气虚、脾气虚。心气虚则推动无力,血脉瘀阻;脾气虚则运化无能,水湿停聚;肺气虚则津液不能敷布而溢于肌肤为肿胀。因此,认为创伤所致的下肢深静脉血栓形成的总病机应为气虚血瘀,其本为气虚,其标为血瘀,血瘀则水不行。

【辨证论治】

1.湿热下注证

(1)主症:患肢广泛性肿胀、胀痛或剧痛,浅静脉怒张,皮肤微血管扩张,伴有发热,或患肢皮炎、溃疡并发感染,或并发血栓性浅静脉炎,红肿热痛。舌质红绛,舌苔白腻或黄腻,脉滑数或洪数。

(2)治法:清热利湿,活血化瘀。

(3)处方:四妙勇安汤加味,每日1剂,分2次煎服。组成:金银花90g,玄参90g,当归30g,甘草15g。

2.血瘀湿重证

(1)主症:患肢广泛性肿胀,轻度胀痛、沉重,浅静脉和皮肤微小血管扩张,不发热。舌质红绛或有瘀斑,舌苔白腻,脉沉涩。

(2)治法:活血化瘀,利湿通络。

(3)处方:活血通脉汤,每日1剂,分2次煎服。组成:当归30g,金银花30g,川芎30g,赤芍90g,土茯苓90g,桃仁60g,穿山甲15g,毛冬青60g。

3.脾肾阳虚证

(1)主症:身体虚弱,倦怠无力,肢体肿胀、沉重、胀痛,晨轻晚重,腰酸畏寒;或小腿皮肤溃疡,创面肉芽淡白,脓液清稀,胃纳减退,不思饮食,口不渴。舌质淡,苔薄白,脉沉细。

(2)治法:温肾健脾,利湿通络。

(3)处方:补肾活血汤,每日1剂,分2次煎服。组成:熟地黄9g,杜仲3g,枸杞子3g,补骨脂9g,菟丝子9g,当归3g,没药3g,山茱萸3g,红花3g,独活3g,肉苁蓉3g。

【中成药处方】

1.消栓通络片,口服,6片/次,3次/d。组成:川芎、丹参、黄芪、泽泻、三七、山楂、槐花、桂枝、郁金、木香、冰片。功效:活血化瘀,温经通络。主治:用于瘀血阻滞所致的中风,症见神情呆滞,言语謇涩,手足发凉,肢体疼痛,缺血性中风及高脂血症见上述证候者。

2.复方丹参注射液,肌内注射,用于轻症病人,每次2ml,2次/d,24周为1个疗程。静脉滴注,1次/d,以本品816ml加入5%葡萄糖液100150ml滴注,24周为1个疗程。组成:丹参、降香。功效:祛瘀止痛,活血通经,清心除烦。主治:冠心病心绞痛和心肌梗死、脑血管意外、慢性肝炎、流行性出血热和肾衰竭等疾病。

临床经验

崔公让:中西医结合对周围血管疾病的研究,必须以中医的基本理论为基础,在治疗过程中应始终贯彻中医学的宏观辨证,与现代医学的辨病结合起来。他认为静脉血管疾病的病机演变规律是:“先虚后瘀,先虚后实再虚。”即病变之本为体虚,虚而造成脉络瘀阻,瘀阻热结,故肢体肿胀疼痛,后期肢体乏力,步履维艰又为体虚。强调外周血管疾病“病在脉者,调之于血;病在血者,调之于络”。常用方剂有①四妙勇安汤:当归30g,玄参60g,金银花60g,甘草30g。主治血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症、大动脉炎、糖尿病坏疽及急性深静脉栓塞。②通脉活血汤:当归2030g,丹参2030g,鸡血藤3040g,甘草1030g。主治肢体缺血性疾病、动脉硬化闭塞症、大动脉炎等。③顾步汤:黄芪30g,党参30g,鸡血藤30g,石斛30g,当归15g,丹参15g,赤芍15g,牛膝15g,白术15g,甘草10g。本方为肢体缺血性疾病的常用方,主治血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、动脉硬化闭塞症等属气虚血瘀的肢体动脉缺血性疾病。④阳和汤:熟地黄30g,黄芪30g,鸡血藤30g,党参30g,当归15g,干姜15g,赤芍15g,牛膝15g,肉桂10g,白芥子10g,炙甘草10g,鹿角霜10g,地龙12g,麻黄6g。主治阳虚血瘀型肢体缺血性疾病。⑤活血除湿汤:茜草20g,泽兰20g,赤芍30g,金银花30g,玄参30g,两头尖20g,陈皮20g,水蛭20g,大黄6g,甘草10g。主治深静脉栓塞的急性期和缓解期、淋巴性水肿。

(三)中西医结合

【思路】 对于下肢深静脉血栓的治疗,国内学者采用期、型结合的辨证方法,既注重整体辨证论治,又兼顾到不同病变时间的病理、生理变化特点,以宏观辨证为主,参考微观辨证依据针对下肢深静脉血栓形成的湿、瘀、虚的中医学病因病机特点,结合疾病发生、发展过程中不同病变时期的病理变化,分为湿热下注型、血瘀湿重型、痰瘀互结型、脾肾阳虚型等4个证型辨证治疗;而深静脉栓塞形成的预防主要运用益气活血化瘀法,中药三七、补阳还五汤、清脉通络丸(当归、川芎、赤芍、牛膝、泽泻、茵陈、萆薢、车前子、黄芪、水蛭、穿山甲)等方药的益气、活血化瘀、通脉活络的作用,可及早消除血液高凝状态,能明显降低下肢深静脉血栓形成的发生率,同时又避免了常规使用抗凝药所带来的危险,应贯穿整个防治过程。

【处方】

1.处方一 四妙勇安汤,每日1剂,分2次煎服;消栓通络片,口服,6片/次,3次/d;肠溶阿司匹林,口服,50mg/次,1次/d。

四妙勇安汤组成:当归30g,玄参60g,金银花60g,甘草30g。

2.处方二 通脉活血汤,每日1剂,分2次煎服;华法林,最初的45日必须用肝素重叠使用,一般情况下,首次剂量5mg,以后每日剂量根据国际标准化比率(INR)调节,当连续2日测定的INR达到2.5(2.03.0),或PT延长至1.52.5倍时,即可停用肝素,单独口服华法林治疗。

通脉活血汤组成:当归2030g,丹参2030g,鸡血藤30 40g,甘草1030g。

(四)注意事项

1.老年人和有潜在出血危险的患者,溶栓治疗最危险的并发症是颅内出血,注意出血情况及病情变化,抗凝药物及溶栓药物应慎用。中药活血化瘀药物亦应慎用。

2.应用华法林必须注意与其他药物相互作用及含维生素K食物的摄入,定期监测INR。