鼻及颅面外伤

因外力作用而发生的鼻部损伤称鼻部外伤。因为鼻外伤常与其邻近的其他颅面部外伤同时存在,故将其合并成鼻及颅面外伤共同进行讨论。鼻及颅面外伤可致局部出血、瘀血肿胀、骨折、毁容等后果。

常见的鼻部外伤有外鼻挫伤,主要表现为鼻部软组织肿胀、皮下瘀血、局部疼痛等症;外鼻切割伤,伤处出血、疼痛、皮肤裂伤;鼻骨骨折,受伤之后立即出现鼻梁下陷或歪斜,数小时后,因软组织肿胀或血肿,反而掩盖了畸形,待消肿以后,畸形复现;额窦骨折,包括额窦前壁无变形的前壁线形骨折,但可有软组织肿胀,局部压痛,以及存在前壁凹陷性骨折者,可见眶上区肿胀,睑部瘀血,皮下气肿;筛窦骨折,表现鼻腔上部出血,鼻根及眼眶部肿胀,内眦距增宽或塌陷畸形,鼻额角变锐,视力障碍,患侧瞳孔散大,直接对光反射消失,但间接反射存在;击出性骨折,表现患侧眼睑肿胀,皮下出血,皮下及眶内气肿,如眼下直肌、下斜肌嵌顿或神经损伤和眼球内陷,可见眼球上下运动受限,出现复视,眶下神经分布区有麻木感;击入性骨折,表现眼睑及颧部肿胀,眶周皮下出血,外眦向外下方移位,眼球突出,但视力、眼球运动、瞳孔反射等均正常。

单纯的鼻外伤中医称“鼻损伤”,属于中医所述外来致伤因素所致的“外伤”“内伤”范畴。鼻骨骨折或称“伤鼻”;《玉篇》描述了“劓”,《集韵》则称“齁”;《伤科补要》称之为“鼻梁骨断”;《救伤秘旨续刻》称“山根受伤”。《疡医准绳》中的“头目鼻耳伤”及“鼻两孔伤凹”为最早讨论鼻面部外伤以及鼻骨骨折者。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　有明确的鼻部外伤史。

2.症状与体征

(1)外鼻挫伤:表现为鼻部软组织肿胀、皮下瘀血、局部疼痛等。

(2)外鼻切割伤:伤处出血、疼痛、皮肤裂伤,甚至有休克表现等。

(3)鼻骨骨折:受伤之后立即出现鼻梁下陷或歪斜。数小时后,因软组织肿胀或血肿,反而掩盖了畸形,待消肿以后,畸形复现。一般多伴有鼻出血,骨折处有刺痛及骨摩擦感、捻发感。

(4)额窦骨折:前壁线形骨折者,额窦前壁未变形,但有软组织肿胀,局部压痛。前壁凹陷性骨折者,可见眶上区肿胀,睑部瘀血、皮下气肿。因额窦前壁有骨髓,前壁骨折时,有合并发生骨髓炎的危险。前后壁复合骨折时,常有脑膜损伤,继发颅前窝气肿、血肿或脑脊液鼻漏,可引起颅内严重感染。

(5)筛窦骨折:鼻腔上部出血,鼻根及眼眶部肿胀,内眦距增宽或塌陷畸形,鼻额角变锐,视力障碍,患侧瞳孔散大,光反射消失,但间接反射存在。

(6)击出性骨折:局部眼睑肿胀,皮下出血,皮下及眶内气肿等。如眼下直肌、下斜肌嵌顿,或神经损伤和眼球内陷,可致眼球上下运动受限,出现复视,眶下神经分布区有麻木感。

(7)击入性骨折:眼睑及颧部肿胀,眶周皮下出血,外眦向外下方移位,眼球突出,但视力、眼球运动、瞳孔反射均正常。

3.检查

(1)CT扫描:冠状位和水平位可清晰显示病变部位、骨折范围、有无移位、血肿、异物等,是确诊的主要依据。

(2)X线摄片:可显示鼻骨是否骨折及有无移位等。但因颜面部骨质重叠较多,普通X线片的分辨率有限,在鼻窦骨折的诊断上效率受影响。

【治疗原则】

1.一般治疗　妥善处理局部组织损伤,为伤处的后续治疗创造良好的局部条件。

2.特殊治疗　综合评价伤情,根据先保护重要脏器功能,后恢复颜面外观的思路,并请相关科室会诊,共同制订治疗方案,妥善处理治疗与面容的关系。

【治疗方案】　首先要综合、准确地评价伤情,根据先保护重要脏器功能,后恢复颜面外观的思路,并请相关科室会诊,共同制订综合治疗方案,妥善处理治疗外伤与面容的关系。

1.一般治疗　镇静、休息、支持疗法。

2.手术治疗　根据不同的外伤情况,采用不同的术式处理局部伤情,恢复组织的正常连续性和位置关系。

3.药物治疗　外伤紧急处理后,常规给予敏感抗生素、止血药;伤口有污染可能的,必须肌注破伤风抗毒素。

(1)抗感染类药物的应用:①首选青霉素,0.96～1.38g(160万～240万U)/次,静脉滴注,2次/d。重症感染者可以达到1　000万～2　000万U/d,分3～4次给药;儿童25万U/(kg·d)。由于青霉素类为繁殖期杀菌药,半衰期短,排泄快,故应间歇给药,每日总量应分3～4次给药,至少也要分2～3次给药。应注意过敏反应问题。②对青霉素过敏者,改用林可霉素,1.2g,溶于100～200ml液体中,静脉滴注1～2小时,2次/d;小儿(1个月以上)按体重计算,肌内注射时,10mg/(kg·次),1～2次/d;静脉滴注时,10～20mg/(kg·d),分2～3次给药。③头孢拉定250～　500mg/次,口服,4次/d;儿童6.25～12.5mg/(kg·d),分4次给药。④头孢唑林,0.5～1.0g/次,肌注射或静脉注射,3～4次/d;1月龄以上婴儿及儿童25～100mg/(kg·d),分3～4次给药。⑤头孢丙烯,13岁以上及成年人0.5g/次,口服,1～2次/d;儿童(2～12岁)按7.5mg/kg次计算,口服,1次/12h;感染严重者,　15mg/kg,1次/12h。⑥头孢曲松,1.0～2.0g/次,静脉滴注,疗程1周以上,每日总剂量不超过4g;儿童用量为成年人剂量的1/　2量。

(2)止血药:局部出血较甚者,可以考虑适当应用止血药。①氨甲环酸(止血环酸),0.25～0.5g/次,静脉注射或滴注,3～4次/d,每日量可以达到0.75～2.0g。②氨甲苯酸(止血芳酸),0.1～　0.3g/次,静脉注射或滴注,每日最大量不超过0.6g。③酚磺乙胺(止血敏),0.25～0.5g/次,肌内注射或静脉注射,2～3次/d;或0.25～0.75g/次,静脉滴注,2～3次/d。④外伤后出血严重者,可以应用巴曲酶(立止血),1.0～2.0k U/次,儿童0.3～0.5k U/次,静脉注射或肌内注射。紧急情况下,可以立即静脉注射1.0k U,同时肌内注射1.0k U。应防止用量过大,否则功效会下降。也可于开放性伤口局部应用。用药期间,应注意观察患者的出、凝血时间。⑤一般情况下,可以给予卡巴克洛(安络血),2.5～5.0mg,口服,3次/d;或5.0～10.0mg,肌内注射,2次/d。

(3)开放性外伤者,尤其是外伤后伤口存在污染时,应常规应用精制破伤风抗毒素。预防用者,1　500～3　000　U/次,皮下注射或肌内注射;儿童与成年人用量相同;伤势严重者可增加用量1～　2倍。经5～6天,如破伤风感染危险尚未消除,应重复注射。用于治疗者,第1次肌内注射或静脉注射5万～20万U,儿童与成年人用量相同。以后视病情需要决定注射剂量与间隔时间。同时,还可将适量的抗毒素注射于伤口周围组织中。应用前必须进行皮试。阳性反应者应用脱敏法注射。

(二)中医

【病因病机】　单纯钝力挫伤,可使外鼻肌肤血络受损,气血瘀滞,逆于肉理,营气不从,招致瘀肿疼痛;锐器割裂损伤,则致皮破肉绽;直接暴力作用,还可致鼻骨骨折,使气血伤于内,脉络受损,气滞血瘀,发为肿痛。若伴有鼻窍脉络破损,则致鼻伤衄血。无论何种情况,其病变过程大体相似。于初期,主要是气滞血瘀,鼻络滞塞;在中期,则为瘀血阻滞鼻络;到后期,可表现为气血亏虚,鼻窍失养。

【辨证论治】

1.鼻伤瘀肿证

(1)主症:鼻部皮肤肿胀,皮下青紫,可连及眼睑,局部疼痛和触痛明显,可有鼻塞,额部胀痛,鼻梁压迫感;或见鼻中隔膨隆、紫暗,光滑柔软;若继发染毒,则形成脓肿,出现发热、局部疼痛加重,或呈跳痛状。

(2)治法:活血通络,行气镇痛。

(3)处方:桃红四物汤(《医宗金鉴》)。组成:桃仁10g,红花5g,生地黄10g,赤芍12g,川芎5g,当归12g。加减:可加香附10g,延胡索10g,牡丹皮12g,以行气消肿而镇痛。若血肿染毒者,可合五味消毒饮(《医宗金鉴》),以清热解毒。组成:金银花12g,野菊花12g,蒲公英12g,紫花地丁10g,天葵子10g。

2.皮肉破损证

(1)主症:轻者鼻部表皮擦伤,重者皮肉破损撕裂,甚至部分脱落成缺损,局部有出血,疼痛较剧。

(2)治法:活血化瘀,消肿镇痛。

(3)处方:桃红四物汤(《医宗金鉴》)。组成:桃仁10g,红花6g,生地黄10g,赤芍12g,川芎5g,当归12g。加减:出血者,加仙鹤草12g,白及12g,栀子炭10g,三七10g,以止血化瘀。因染毒而见伤口边缘红肿者,宜合五味消毒饮(《医宗金鉴》)以清热解毒。组成:金银花12g,野菊花12g,蒲公英12g,紫花地丁10g,天葵子10g。

3.鼻伤骨折证

(1)主症:若骨折而无移位者,局部可只有疼痛、触痛,或有外鼻肿胀;若骨折已移位,可见鼻梁歪斜或塌陷如马鞍状,触诊可有骨擦音;若伤后空气进入皮下,可形成皮下气肿,触之有捻发音;严重者,可有鼻中隔骨折、脱位,出现鼻衄鼻塞,检查可见鼻中隔偏离中线,突向一侧鼻腔,或有鼻中隔破裂移位。

(2)治法:所谓“血不活则瘀不去,瘀不去则骨不能接”,故初期宜活血化瘀,行气镇痛;中期瘀肿及疼痛减轻,但断骨尚未接稳,动则作痛,治宜行气活血,和营生新;后期瘀肿疼痛已消,但断骨初愈,尚未坚实,气血虚弱,治宜补气养血,坚骨壮筋;又因筋伤则内动于肝,骨伤则动于肾,因此宜配合滋补肝肾。其总的治疗法则,应按照“破”“和”“补”的时间顺序,依序对早、中、晚各个不同病理阶段的骨折患者分别进行辨证处方而治之。

(3)处方:初期用活血止痛汤(《外科大成》)。组成:乳香10g,没药10g,苏木12g,红花5g,三七10g,土鳖虫6g,当归12g,川芎5g,炒赤芍12g,落得打12g,紫荆藤10g,陈皮5g。加减:有出血者,加仙鹤草12g,白及12g,栀子炭10g,或用桃红四物汤(《医宗金鉴》),或七厘散(成药)。

中期用正骨紫金丹(《医宗金鉴》),亦可用续断补髓汤(《中医学新编》)。组成:红花5g,熟大黄10g,血竭3g,儿茶10g,丁香5g,木香5g,牡丹皮12g,甘草5g,杜仲10g,续断10g,骨碎补12g,当归12g,生地黄10g,赤芍12g,天麻10g,白芷10g,远志5g。

后期可用人参紫金丹(《整骨新法要旨》)。组成:人参10g,茯苓12g,甘草5g,当归12g,五加皮12g,血竭3g,没药10g,丁香5g,骨碎补12g,五味子5g。

4.鼻伤衄血证

(1)主症:鼻部受伤后,鼻孔内流鲜血,其量可多可少,为各类鼻损伤的常见合并症。或受伤后衄血量多,持续难止,甚则出现面色苍白,脉微欲绝,血压下降等危症;或受伤后数日,仍有反复衄血。

(2)治法:敛血止血,和血养血。

(3)处方:根据前述鼻伤所属类型用方加减。可以选加白及12g,蒲黄5g,仙鹤草12g,栀子炭10g,侧柏叶10g,白茅根15g,藕节15g,三七10g;若失血过多者,宜加何首乌12g,干地黄12g,桑椹12g,当归12g,黄精12g等,以和血养血。或配合生脉散(《备急千金要方》)以益气养血。组成:人参10g,麦冬12g,五味子5g。

若鼻外伤后大衄不止而见面色苍白,脉微欲绝,血压下降者,应根据“无形之气须当急固”的原则,治以益气敛阳固脱,应用独参汤(《伤寒论》)。组成:人参15g。或生脉散(《备急千金要方》)合参附龙牡汤(《世医得效方》)主之,并配合必要的西医抢救措施。组成:人参10g,麦冬12g,五味子5g,附子10g,龙骨20g,牡蛎20g。

【中成药处方】

1.三七片　用于局部损伤有瘀肿者。3～4片/次,2～3次/d,用温开水送服。孕妇慎用。

2.跌打丸　用于局部损伤有瘀肿者。大蜜丸,1丸(3g)/次,2次/d,用温开水送服。外用时,将药丸研碎,加白酒调敷患处。

3.三七伤药片　用于急性或陈旧性损伤有瘀肿疼痛者。3片/次,3次/d。用温开水送服。孕妇忌用;有心血管疾病的患者慎用。

4.云南白药　用于局部损伤有瘀肿疼痛及吐血、咯血、便血等症者。0.2～0.5g,4次/d;儿童2～5岁用成年人剂量的1/4,　5～12岁用成年人剂量的1/2。出血者用温开水送服,瘀血肿痛者用酒送服。孕妇忌用;服药1天内忌食蚕豆、鱼类及酸冷食物。

5.跌打七厘散　用于局部损伤有瘀肿疼痛者。0.6g/次,1～　2次/d。用黄酒或温开水送服。孕妇忌用。

6.沈阳红药气雾剂　用于局部损伤有瘀肿者。外用时,取下帽,将瓶体上下摇均匀后,按压钦钮,距创面2　cm喷射于患处,　4～6次/d。创面破溃者慎用。

7.银翘解毒片　用于局部损伤兼有肺经热盛证者。4片/次,　3次/d。

8.黄连上清丸　用于局部损伤有胃热炽盛证者。1～2丸/次,2次/d。

9.龙胆泻肝片　用于局部损伤有肝火上逆证者。4～6/次,　2～3次/d。

10.双黄连口服液　用于局部损伤有心火亢盛证者。1支/次,3次/d。

(三)中西医结合

【思路】　作为一类外伤性疾病,伤处组织的紧急处理最为重要,包括皮肤裂伤的清创缝合、骨折的复位、牵拉嵌顿神经肌肉组织的整复等,以使出血停止,异物清除,断裂组织对位,受伤组织器官功能恢复,颜面外形复原,尽可能减少局部瘢痕的形成和外形改变。为达到这些目的,最早的伤情处理当然具有决定性意义,但伤口处理完毕的后续药物治疗也不能忽视,包括抗感染和止血药物的应用等。从远期功能恢复角度看,合理的中西结合用药具有重要影响,特别是在不同伤情阶段的辨证用药,不仅能够很好地促进外伤后组织变形的恢复,更能有效促进相关受损组织器官功能的恢复,尤其是神经类病损功能的尽快复原。

局部创伤处的处理及伤后感染的预防应以西医药为主,但应结合中医药疗法促进患者的伤后康复。尤其是骨折患者,配合中医辨证论治,可以有效促进骨折的愈合过程,减少后遗症状。此外,为维持骨折复位后的良好外鼻形象,需要叮嘱患者,在复位后的近期内,必须十分小心不能触碰外鼻,以免造成骨折移位。

(四)注意事项

生活、工作中,注意加强自我保护,避免外伤。