新生儿胎粪吸入综合征

【ICD-10编码】　P24．0

胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome，MAS）是指胎儿在宫内或分娩的过程中吸入被污染的羊水，发生气道阻塞、肺内炎症和一系列的全身症状和体征的严重新生儿疾病，多见于足月儿和过期产儿。

【病因】

主要原因为胎粪吸入后引起的气道阻塞、肺内炎症等不均匀肺部病变，常并发肺动脉高压和急性肺损伤。

【临床表现】

1．有急、慢性宫内窘迫或产时窒息史。出生时Apgar评分偏低（常＜6分）。

2．羊水呈胎粪，皮肤、指甲、口腔被胎粪污染，从婴儿口腔及管内吸出1ml以上含胎粪的羊水。

3．新生儿出生后很快出现呼吸困难，三凹征，发绀明显，严重者伴呻吟、胸廓呈桶状隆起，呼吸音减弱或有啰音。

4．依据病情严重程度可分为3型。①轻型：无症状或症状较轻，无并发症发生。②重型：症状重，可并发呼吸衰竭、肺不张、肺气肿或肺气漏等。③极重型：病情危重，合并急性呼吸窘迫综合征、新生儿持续肺动脉高压、弥散性血管内凝血、大量肺出血等。

【辅助检查】

1．实验室检查

（1）血常规：血红蛋白浓度正常。白细胞总数通常升高，但对评估感染没有帮助，合并感染时中性粒细胞如杆状核增高，白细胞下降。合并DIC者血小板减少。

（2）血液生化检查：有重度窒息者，抗利尿激素升高，低钠血症；肾小管坏死致肾衰竭可发生高钾血症和尿素增高。危重患儿可出现低钙血症。

（3）血气分析：低氧血症，轻、中度患儿PaCO2可能下降、正常或轻度增高。肺部病变严重者，PaCO2＞60mmHg，常需机械通气。早期可出现代谢性酸中毒。

（4）病原学证据：喉分泌物或气管内吸出物，送细菌、支原体、衣原体培养，了解有无感染。

2．影像学及超声检查

（1）胸部X线片检查：①轻型，诊断困难，仅表现为肺纹理，轻度肺气肿，横膈轻度下降，心影正常。

（2）心脏彩超检查：出现严重低氧血症需行该检查，以排除外持续胎儿循环。

【诊断】

根据临床表现和辅助检查即可作出诊断。

【鉴别诊断】

1．心源性肺水肿　围生儿心源性肺水肿多由于宫内感染病毒性心肌炎，或先天性心脏病合并心力衰竭，或因输液过多、过快引起，出现呼吸急促、发绀，肺部有粗湿啰音，肺部X线示心脏扩大，羊水无胎粪污染可做鉴别。

2．新生儿呼吸窘迫综合征　以早产儿多见，肺表面活性物质（PS）缺乏为原发性，无羊水污染史。

3．感染性肺炎　MAS继发感染时病情恶化，需肺炎鉴别，肺部感染时可有体温波动，痰培养及胸部X线可做鉴别。

【治疗】

1．一般治疗

（1）护理：保持中性环境温度，密切观察呼吸窘迫症状和体征，监测血压、尿量、血糖、血钙，限制液体入量及监测肾功能，雾化湿化气道有利于胎粪排出。

（2）疼痛和康复管理：由护士对患儿的关节疼痛和康复情况进行初始评估，存在风险时，应及时报告医师，进行相应处理和请会诊。

（3）心理治疗：针对监护人的焦虑和（或）抑郁情绪做好安抚工作，取得监护人的信任和配合甚为重要。

2．对症治疗

（1）氧疗：一般可用头罩吸氧，给予温暖、湿润的氧气，如无效给予持续正压通气（CPAP）。

（2）机械通气治疗：出现呼吸衰竭时，给予气管插管机械通气。

（3）肺表面活性物质的应用：对严重病例，两肺呈白肺者，用外源性肺表面活性物质治疗有一定疗效。猪肺表面活性物质（固尔苏），每次100～200mg／kg；或牛肺表面活性物质（珂立苏），每次40～70mg／kg。

（4）体外膜肺：对少数重症病例可用体外膜肺（ECMO）治疗。

（5）抗感染：合并细菌感染应用抗生素治疗。

3．对因治疗　支气管肺泡灌洗术。

【并发症及处理】

1．气漏　少量不予处理，压缩肺组织超过30%者行胸腔穿刺术，必要时同时行胸腔闭式引流。

2．持续肺动脉高压　处理原则为降低肺动脉压力、治疗引起肺动脉高压的原发疾病、维持有效的体循环。

3．继发感染　积极抗感染治疗，选择适当的抗生素。

【分级及诊治指引】

新生儿胎粪吸入综合征分级及诊治指引见表4-4。

表4-4　新生儿胎粪吸入综合征分级及诊治指引

【入院标准】

凡有羊水胎粪污染病史者均需入院观察、监护，合并下列情形者收入新生儿监护病房（NICU）。

1．吸氧下持续发绀、血氧饱和度＜90%，低氧血症需吸入氧浓度（FiO2）＞50%以维持PaO2＞60mmHg或PaO2／FiO2＜300mmHg。

2．急性呼吸衰竭伴PCO2＞50mmHg及pH＜7．30。

3．呼吸急促、不规则，频繁呼吸暂停。

4．伴休克、嗜睡、惊厥、昏迷或出现多脏器功能衰竭。

5．发生新生儿持续肺动脉高压。

6．需呼吸机支持。

7．气胸。

【特殊危重指征】

1．血气分析提示Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。

2．合并休克和（或）DIC。

3．气道或气管插管内吸出或涌出血性液体。

4．呼吸困难突然加重或气促、发绀、氧饱和度经氧疗持续不改善，应警惕气胸、肺动脉高压的发生。

【会诊标准】

1．合并肺动脉高压者，请心血管科医师会诊。

2．合并气胸者，请新生儿外科医师会诊。

3．出现严重多脏器功能衰竭者，需血液滤过或腹膜透析时，请相关科室协助治疗。

【谈话要点】

1．MAS是新生儿期急重症疾病之一，病死率高。主要原因为胎粪吸入后引起的气道阻塞、肺内炎症等不均匀肺部病变，常并发肺动脉高压和急性肺损伤。

2．与MAS相关的常见并发症。

3．因诊断和治疗需要，可能要进行下列辅助检查：摄X线胸片、心脏彩超、血气分析电解质、血液生化（心、肝、肾功能）检查、三大常规、输血前四项。

4．住院期间可能采用的治疗：氧疗、机械通气、输血及血制品、胸腔穿刺、闭式引流、静脉营养、特殊用药（如肺表面活性物质、多巴胺、多巴酚丁胺等）。

5．病程稳定期需完善脑功能评估，如头颅CT（或MRI）、脑干诱发电位、脑电图等，以评估脑损伤程度。

6．平均住院时间为10～15d，症状、体征缓解，复查X线胸片、血气分析达到出院标准。

7．此次入院的预计费用。

【出院标准】

体温正常，感染指标正常，呼吸平顺，无发绀。血PaO2和PaCO2正常；胸部X线表现基本正常。

【出院指导】

1．出院后2～3d，携带门诊病历、出院小结等临床资料至新生儿专科门诊或高危儿门诊复查。主诊医师将全面评估患儿的情况，必要时开具相应的检查项目，并根据患儿当时的情况确定下次复诊的时间。

2．复诊科室：新生儿科，有并发症者需在相关专科定期随诊。

3．紧急就诊指征：如出现反应差、拒奶、咳嗽加重、气促、发绀，以及再次发热等情况应紧急就诊。

4．健康宣教

（1）尽量母乳喂养，按需哺乳。

（2）室内空气要新鲜，适当通风换气，保持适当室温、湿度。

（3）注意呼吸道护理：穿衣、盖被均不要影响孩子的呼吸，须经常给宝宝翻身变换体位以促进痰液排出。宝宝鼻腔内有分泌物时，应帮助排出，防止鼻腔阻塞而引起呼吸不畅。

（4）接触孩子时注意洗手。患感冒的成年人要尽量避免接触新生儿，若母亲感冒，应戴口罩照顾孩子和喂奶。

【门急诊标准流程】

新生儿胎粪吸入综合征门急诊标准流程见图4-7。

图4-7　新生儿胎粪吸入综合征门急诊标准流程

※门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录C；※※专科评估根据表4-4进行

【住院标准流程】

新生儿胎粪吸入综合征住院标准流程见图4-8。

图4-8　新生儿胎粪吸入综合征住院标准流程

※住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录D；※※专科评估根据表4-4进行

（陶　莉　梁　红　周　伟）