妊娠滋养细胞疾病（GTD）概念及分类
GTD是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。根据组织学可将其分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。除葡萄胎为滋养层发育异常（胚外组织变性）外，其他病变统称为妊娠滋养细胞肿瘤。
一、葡萄胎
（一）病理
（1）完全性葡萄胎：大体检查水泡状物形如葡萄，无胎儿及其附属物痕迹，镜下可见间质水肿和间质内胎源性血管消失。
（2）部分性葡萄胎：仅部分绒毛变为水泡，常合并胚胎或胎儿组织，间质内可见胎源性血管及其中的有核红细胞。
（二）临床表现
1．完全性葡萄胎
（1）症状：①停经后阴道流血，最常见症状，多发生于停经8～12周后，葡萄胎组织从蜕膜剥离母体血管大破裂可致大出血，有时有水泡样物质排出，可继发贫血、感染；②腹痛，葡萄胎增长迅速导致子宫快速扩张，阵发性下腹痛；③妊娠呕吐，比正常妊娠早、重、久，多见于子宫大、人绒毛膜促性腺素高的患者；④妊高征，妊娠早期就可以出现高血压、水肿、蛋白尿，容易发生先兆子痫，但子痫少见，妊娠早期出现先兆子痫应考虑葡萄胎可能；⑤卵巢黄素囊肿，绒毛膜促性腺素导致卵泡内膜细胞黄素化，多为双侧、表面光滑、活动度好、切面为多房、囊肿壁薄、囊液清澈；无症状，多通过超声检查发现，清宫后2～4个月可自行消除；⑥甲亢征象，人绒毛膜促性腺素有促进甲状腺分泌的作用。
（2）体征：子宫大于停经月份，质地较软（葡萄胎迅速增长和宫腔内积血导致）。
2．部分性葡萄胎 可有完全性葡萄胎的大多数症状，但程度较轻。子宫体积与停经月份相符或小于停经月份，一般无腹痛，妊娠呕吐也轻，常无妊娠期高血压疾病征象，一般不伴卵巢黄素化囊肿。
（三）诊断与鉴别诊断
（1）诊断：根据临床表现、体征及辅助检查明确诊断。①停经后不规则阴道出血；②子宫异常增大、变软，妊娠5个月尚摸不到胎体、听不到胎心、无胎动；③尿妊娠试验阳性和HCG定量测定显著升高为首选检查；④阴道排出血液中查见水泡状组织可诊断；⑤超声检查子宫内无胎体和胎盘反射，出现落雪状图像（宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区）可诊断。
（2）鉴别诊断：应与先兆流产、双胎妊娠、羊水过多等鉴别，除病史及临床表现外，可选用HCG检测，超声检查以明确诊断。
1．治疗
（1）清宫治疗：确诊后及时吸管以清除宫腔内容物，注意术时需要在宫口扩大后给予缩宫素，以防滋养细胞压入宫壁血窦，诱发肺栓塞或转移。子宫大小超过12周宫腔过大者可1周后行第2次刮宫，刮出物送病理检查。
（2）预防性化疗：葡萄胎恶变率为10%～25%。对高危患者（＞40岁；子宫明显大于停经月份；HCG异常高或刮宫后下降不明显；黄素囊肿＞6cm；无条件随访者）应选用氟尿嘧啶或放线菌素D（更生霉素）单药行预防性化疗。
（3）手术治疗：①患侧附件切除术。卵巢黄素囊肿急性扭转时间长发生坏死者需行此项治疗，轻者可行穿刺吸液处理。②子宫切除术。＞40岁、无生育要求、子宫增大迅速者、无化疗及随访条件者可考虑切除子宫。
2．随访 葡萄胎排出后，仍有恶变的可能，故应定期随访，至少2年。随访的内容包括：①HCG测定。葡萄胎清除后，开始3个月每周复查1次直至降至正常。此后3个月每2周复查1次，然后每月1次持续半年，第2年起改为每半年1次，共随访2年。②注意阴道异常流血情况。③注意咳嗽、咯血等转移灶症状。④复查超声、胸部X线片。⑤嘱患者使用阴茎套避孕，至少2年。
二、妊娠滋养细胞肿瘤
（四）治疗与随访
（一）病理
侵蚀性葡萄胎大体检查可见子宫壁内有大小不等、深浅不一的水泡组织，宫腔内可有（无）原发灶；镜下可见绒毛结构。
绒癌绝大多数原发于子宫，位于肌层内，病灶与周围组织分界清、质地软而脆、海绵样、暗红色、伴出血坏死；滋养细胞不形成绒毛或水泡样结构，自身无血管，依靠侵蚀母体血管获得营养物质。
（二）临床表现
多数侵蚀性葡萄胎发生在葡萄胎排空后6个月内；继发于葡萄胎的绒癌多在1年以上发病，继发于流产和足月妊娠的绒癌50%在1年内发病。
（1）未转移性滋养细胞肿瘤：多为侵蚀性葡萄胎或葡萄胎后绒癌。①不规则阴道流血，清宫后、流产后、分娩后；有持续的阴道不规则流血，量多少不定。②子宫复旧不全或不均匀性增大，质地软，形态不规则、有时可触及卵巢黄素囊肿；③假孕现象，肿瘤分泌人绒毛膜促性腺素、雌激素、孕激素所致；④腹痛，一般无，但当子宫病灶穿破浆膜层时可引起急性腹痛及腹腔内出血症状。
（2）转移性绒毛细胞肿瘤：多为绒癌，尤其是继发于非葡萄胎妊娠后绒癌。最常见转移部位为肺，转移灶共同特点是局部出血。①肺，咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难；②阴道，位于阴道前壁，呈蓝紫色结节，破溃可导致不规则阴道出血；③肝，肝区疼痛，肝包膜破裂可以导致腹腔内大出血；④脑，致死的主要原因，瘤栓期（一过性脑缺血表现）、脑瘤期（头痛、喷射性呕吐、偏瘫、抽搐）、脑疝期（压迫生命中枢）。
（三）诊断与鉴别诊断
1．诊断
（1）临床诊断：根据典型的临床表现做出初步诊断，再结合辅助检查，常见有：①人绒毛膜促性腺素测定，清宫后9周；流产、足月产后4周人绒毛膜促性腺素仍高于正常，排除残留的可能，结合临床课诊断为滋养细胞肿瘤；②超声，肌层内高回声团块；③X线胸片，对诊断肺转移有价值，典型表现是棉絮样团块位于右肺中下部；④CT/MRI，排除肝内、脑内转移。
（2）组织学检查：只有成片的滋养细胞浸润和坏死出血，未见绒毛结构者。
2．鉴别诊断 应与先兆流产、双胎妊娠、羊水过多等鉴别，除病史及临床表现外，可选用HCG检测，超声检查以明确诊断。
（四）治疗及随访
治疗以化疗为主，手术和放疗为辅。
随访包括：治疗后1年每月1次；2～3年3个月1次；4～5年每年1次；随访期严格避孕。
历年考点串讲
近10年以来妊娠滋养细胞疾病约共考过16题，其中以侵蚀性葡萄胎为临床表现及诊断为考试重点，绒癌的临床表现、诊断及治疗也为常考。
妊娠滋养细胞疾病是考试的难点。题量大。希望考生全面掌握！
常考的细节如下。
1．完全性葡萄胎大体检查水泡状物形如葡萄，无胎儿及其附属物痕迹，镜下可见间质水肿和间质内胎源性血管消失。
2．葡萄胎的临床表现：停经2～3个月后发生不规则持续少量出血，以后逐渐增多，出血前常有阵发性腹部隐痛。可有贫血现象，偶在流出的血中发现水泡状物。子宫较正常妊娠的子宫大，质地极软，超过5个月的妊娠仍听不到胎心音。早期呕吐严重，中期即可发生高血压、水肿、蛋白尿等妊娠高血压疾病征象。滋养细胞增生产生大量HCG，刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞形成黄素囊肿。直径在10cm以下，常为双侧，子宫两侧可扪到增大的卵巢，偶有急性扭转而致急性腹痛。
3．葡萄胎的诊断：主要检查为超声检查，示子宫内无胎体和胎盘反射，出现落雪状图像（宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区）。
4．葡萄胎恶变率为10%～25%，对高危患者（＞40岁；子宫明显大于停经月份；HCG异常高或刮宫后下降不明显；黄素囊肿＞6cm；无条件随访者）应选用氟尿嘧啶或放线菌素D（更生霉素）单药行预防性化疗。
5．侵蚀性葡萄胎多在葡萄胎清除后6个月内发生。
6．肉眼见水泡状物和镜检时见绒毛结构是侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌区别的重要依据。
7．绒毛膜癌病理特点为滋养细胞侵入子宫肌层，无绒毛结构，组织有出血坏死，形成表面呈紫蓝色而切面为暗红色、直径2～10cm的单个或多个宫壁肿瘤。约50%继发于葡萄胎或流产、足月产及异位妊娠后。
8．胎盘部位的滋养细胞肿瘤免疫细胞化学染色显示大部分细胞胎盘生乳素升高，少数HCG阳性，未见绒毛。
9．能单独应用化疗治愈的肿瘤是绒毛膜上皮癌。
10．典型病例一：葡萄胎清宫术后3个月，阴道不规则出血，子宫稍大，尿HCG（＋），胸片示双下肺有多处片状阴影。最可能的诊断是侵蚀性葡萄胎。
11．典型病例二：28岁经产妇，人工流产术后半年，术后断续阴道出血，量不多，术后一直避孕。尿妊娠试验阳性，查子宫超鸭卵大、软。X线胸片见两肺中下部有多处散在棉絮团影。本例最可能的疾病是绒毛膜癌。
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