绒毛癌与侵蚀性葡萄胎鉴别

滋养层细胞肿瘤包括葡萄胎、侵袭性葡萄胎和绒毛膜上皮癌，均由胎盘绒毛的滋养层细胞发生，三者既有联系，又有区别。葡萄胎为良性肿瘤，侵袭性葡萄胎为低度恶性肿瘤，而绒毛膜上皮癌为高度恶性肿瘤。它们的共同特点是病人血液、尿液以及肿瘤组织内人类绒毛膜促性腺激素（HCG）浓度增高，比正常妊娠者高几十倍至几百倍，检测HCG的水平，可作为妊娠滋养层细胞疾病的辅助诊断指标及临床治疗效果的随访指标。

（一）葡萄胎

葡萄胎（hydatidiform mole）又称水泡状胎块，常发生于妊娠3～5个月的患者，经产妇多于初产妇。

1．病理变化　子宫腔内充满无数大小不一的水泡，状如葡萄，水泡间有纤细的结缔组织索相连。水泡直径自1mm至2cm不等，壁薄呈透明或半透明状。镜下葡萄胎有3个特征：①绒毛间质疏松层水肿；②绒毛间质血管消失；③绒毛滋养层细胞显著增生（图8－21）。

图8－21　水泡状胎块

2．临床病理联系　由于胎盘绒毛的过度增生和水肿，致子宫体积明显增大，超过相同月份正常妊娠子宫。胎动和胎心音消失，阴道不规则流血。因增生的滋养叶细胞分泌HCG增多，患者血、尿中HCG浓度增高。卵巢的卵泡在大量HCG的作用下，常发生黄体化而形成黄素囊肿。B超和血、尿HCG检测可确定其诊断。

（二）侵袭性葡萄胎

侵袭性葡萄胎（invasive mole）又称恶性葡萄胎，多继发于葡萄胎之后，但也有一开始即为恶性葡萄胎。

1．病理变化　子宫增大，宫腔内充满肿块，部分呈大小不一的水泡。子宫肌层内有局限性水泡状绒毛浸润，并侵袭、破坏肌层静脉，形成暗红色出血性结节，也可穿透宫壁累及宫旁组织。镜下宫壁肌层破坏出血，其中见高度水肿之绒毛，滋养层细胞高度增生伴非典型增生。子宫壁深肌层内找到完整的水泡状绒毛结构是诊断侵袭性葡萄胎与葡萄胎的鉴别要点。

2．临床病理联系　患者血、尿中HCG持续升高；阴道持续性或间断性不规则出血。因为恶性葡萄胎侵袭力强，常破坏局部子宫肌层大血管而发生大出血。水肿的绒毛可经静脉转移到肺，也可逆行性血道转移到阴道壁，形成暗红色的出血性结节。有些患者转移灶可发生自发性消退。化疗对其大多数病例治疗有效。

（三）绒毛膜上皮癌

绒毛膜上皮癌（choriocarcinoma）简称绒癌，是滋养层细胞的高度恶性肿瘤。约50%继发于葡萄胎，25%继发于自然流产。20%发生于正常妊娠，5%发生于早产、异位妊娠等。

1．病理变化　子宫体不规则增大，肿瘤呈结节状，多数突向宫腔内，大小不一，呈出血性外观，暗红色，多位于子宫底。肿瘤常浸润并穿破子宫壁而突出于子宫浆膜下，也可侵入膀胱或宫旁组织，形成出血性肿块。镜下有三个特点：①癌组织全由异常增生的滋养层细胞组成，细胞滋养层和合体滋养层细胞排列紊乱、参差相嵌，细胞异型性大，但不伴有间质和血管；②出血坏死明显，此乃肿瘤缺乏血管而靠侵袭邻近血管获取营养，而使血管损害，肿瘤生长迅速而发生缺血性坏死；③无绒毛或水泡状结构形成。

2．临床病理联系　多数患者在葡萄胎刮宫术后或足月产后数天至数月发生持续性阴道不规则出血。子宫体增大且质软。血中HCG持续升高，尿妊娠试验强阳性。因持续出血，患者可发生贫血或大出血可致休克。如转移到肺可有咯血，转移到脑可出现头痛、抽搐、瘫痪等神经症状。

因绒癌侵袭血管能力强，早期即可经血道转移至肺、肝、脑、肾、脾等器官，甚至逆转移到阴道。虽然绒癌恶性程度很高，但近年来通过化疗，其死亡率大为降低，且能保留生育功能。