【核心提示】
医务人员对患者病情、医疗措施、风险、替代医疗方案等不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
【案情介绍】
余某，女，35岁，某知名外企高层管理人员。2010年9月11日，余某于天津市和平医院体检时，发现右侧乳房下部有一2厘米×3厘米大小包块，活动度差，体检医生建议进行专科复查。2010年9月13日，在该院行乳腺超声检查，检查所见：右乳下部可探及低回声肿物，大小约2．33厘米×1．66厘米，边界不清，内回声不均。左乳未探及明显肿物，双腋下未探及明显肿大淋巴结。初步诊断：乳腺癌。2010年9月15日，该医院为余某行“乳腺粗针穿刺核芯活检术”，9月20日检查结果回报，病理诊断：（右乳肿物）乳腺浸润性导管癌（Ⅱ级）。接诊医生考虑到患者为年轻女性，恐怕无法接受身患乳腺癌的事实，遂向余某隐瞒了真实病情，而告知其丈夫胡某，并对治疗方案做出如下建议：从余某的病情考虑，首选保乳术，但如果癌组织过大，不能切除彻底，则可能需进行一侧乳房全切的根治手术。胡某表示：余某性格好强，对自己的容貌十分在意，肯定无法接受切除乳房的手术方案，如实向其陈述病情恐怕对治疗不利。胡某遂与接诊医生商议：由胡某签署“保乳术，必要时行一侧乳房全切手术”的知情同意书。当余某向主管医生和胡某询问手术方案时，两人均称是简单的手术取活检。
2010年9月27日，天津市和平医院为余某实施“右乳癌保乳术备改良根治术”，术中第一次冰冻病理显示“内切缘乳腺腺病，伴导管状增生，未见癌；上切缘少许导管内癌；外切缘脂肪组织无法制片；下切缘乳腺腺病，伴导管上皮增生，未见癌”。后对上切缘进行扩大切除，显示“乳腺组织中间多灶导管上皮重度不典型增生癌变，间质内见有多个异型腺体，不除外浸润”，后继续扩大切除上切缘，显示“乳腺组织呈腺病改变”。医生遂放弃保乳术，切除了余某右侧乳房。术后医院病理报告：（右乳肿物）乳腺组织大体见呈多结节分布的肿瘤组织，大小分别为2．5厘米×1．5厘米×1．5厘米及2．0厘米×1．0厘米×1．0厘米。镜下见浸润性导管癌Ⅰ～Ⅱ级残存……乳腺导管内癌，少部分区域见浸润性导管癌形态。（内切缘）冰1及冰1余（外切缘）冰3（下切缘）冰4及冰4余（上切缘3）冰6乳腺组织，未见明确浸润癌。
余某麻醉清醒后，发现自己右侧乳房被切除，十分愤怒，对其丈夫和主导医生的解释无法接受，遂将为其进行手术的天津市和平医院及其丈夫胡某共同诉至法院，要求法院判决两被告共同侵犯其知情同意权，并赔偿精神损害抚慰金10万元。
庭审中，原告余某主张：天津市和平医院及胡某的行为侵犯了其知情同意权，导致其身体权、健康权受到伤害，因此应承担相应的赔偿责任。胡某未参加庭审。天津市和平医院对案件事实认可，但辩称：根据《侵权责任法》第55条，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施及相应风险，但不宜向患者说明的，可以向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。因此，被告的行为没有违反相关法律规定。
本案经法院调解，最终原被告达成调解协议，天津市和平医院向余某一次性支付精神损害抚慰金3万元，余某丈夫胡某不承担责任。
【案情评析】
1．本案医师对余某隐瞒病情合法。
我国《执业医师法》第26条规定，医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。一般认为该条肯定了患者对其病情的知情权，医师对患者的知情权实现负有告知病情的义务，但这种义务在可能对患者产生不利影响时医师告知病情的义务免除。本案中年轻女性余某被诊断患有乳腺癌，并且医师从其丈夫处得知“患者性格好强”，医师据此认为告知患者病情会对患者产生不利后果是正确、合理判断，因此没有如实告知余某“患乳腺癌”病情的做法是适当的、合法的。
2．和平医院对余某行“右乳癌保乳术备改良根治术”没有告知余某没有侵犯知情同意权。
《医疗机构管理条例》第33条规定，医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。通常认为该条明确规定了医疗机构对患者的知情同意权实现的具体义务，并且知情同意权的范围限于“施行手术、特殊检查或者特殊治疗”。2009年通过的《侵权责任法》第55条也对患者的知情同意权做了规定，该条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。显然，相对于《医疗机构管理条例》，对患者“实施手术、特殊检查、特殊治疗的”，医务人员从患者利益考虑认为“不宜向患者说明的”，“向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”也是合法的。由于《侵权责任法》法律效力高于《医疗机构管理条例》，显然根据《侵权责任法》规定，“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时”，不是“必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字”，在“不宜向患者说明的，向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”也是合法的。结合本案案情，和平医院的医师让余某的丈夫胡某签署“保乳术，必要时行一侧乳房全切手术”的知情同意书符合上述《侵权责任法》的规定。
3．和平医院依法不应承担赔偿责任，但双方在法院调解下以和平医院给予余某3万元精神抚慰金解决该医疗纠纷也是合法的。
和平医院的医疗行为合法，依法无需承担赔偿责任，余某的赔偿请求不应得到法院的支持。但对于争议双方在诉讼过程达成的调解协议，只要是双方真实意思表示，在不违反法律强制性规定时，法院也应该予以肯定。和平医院从同情患者考虑给予余某3万精神抚慰金是对自己合法财产权的处分，是法律允许的。
4．为避免出现类似纠纷，医师应通过余某的丈夫同余某进行手术前的充分有效沟通。
本案中，医师之所以在余某家属同意的情况下为余某实施手术，主要是出于保护性医疗的考虑，由于“余某性格好强，对自己的容貌十分在意”，该手术没有取得余某本人书面同意客观上存在医疗纠纷的可能。因此，为避免该类医疗纠纷，医师最好能够通过余某丈夫在手术前对余某进行有效沟通，使余某对手术的后果有所思想准备。
客观上讲，虽然法律赋予了医师在履行告知义务上一定的自主决定权，但如何从患者利益出发恰当行使医师的自主决定权需要所有医师慎重对待。
【相关导读】
1．《侵权责任法》
第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
2．《执业医师法》
第26条 医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。
医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。
3．《医疗机构管理条例》
第33条 医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。
4．《医疗事故处理条例》
第11条 在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。
5．《病历书写基本规范》
第10条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
（谭晓莉）
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