贾文魁医案

某男，47岁，干部，因多饮、多尿2月余于1989年2月14日就诊。

于2月前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿，每天饮水近10L，伴食欲减退，神疲乏力，大便干燥。曾在某医院按“尿崩症”予口服双氢克尿噻及安妥明等治疗不效，而转来就诊。发病以来，无发热、头痛、消瘦、多食及视力改变等，家族中无类似病史。查尿常规正常，尿比重1．002，尿糖（－），血糖4．6mmol／L，眼底、蝶鞍X线摄片未见异常，简易盐水试验提示：垂体性尿崩症。

刻诊见患者烦渴欲饮，饮不解其渴，小便频数量多，终日忙于厨厕之间，以致影响日常工作及睡眠，大便干燥，数日未解，腹部胀满，舌苔黄燥，脉滑数。证与胃肠燥热、脾弱胃强之“脾约”相类，治以滋肠润燥，泻热通便，方用仲景麻子仁丸加减。

处方：火麻仁、川厚朴各15g，大黄（后下）、枳实、杏仁各9g，芒硝（冲）6g，杭白芍12g，石膏18g。服1剂后排出大量粪便，腹部胀满消失。再诊去芒硝，大黄减为6g，继服。3剂后口渴大减，每日饮水量及尿量由原来的8～9L减为4～5L，燥黄苔较前变润，上方加益智仁9g。

2月27日二诊：患者诉自服上方近10剂后，饮水量明显减少，唯觉脘闷纳呆，疲乏无力，小便每日3～4L，舌淡，苔腻，脉滑，此胃肠燥热已去而脾虚湿盛证显，法宜燥湿运脾，理气宽中，方用苓桂术甘汤合平胃散化裁。处方：白术12g，陈皮、苍术各10g，云茯苓、川厚朴、藿香各9g，桂枝、白蔻仁、砂仁各6g，杏仁、通草各3g。服3剂后脘闷减轻，胃纳渐增，仍感疲乏无力，咽干不适，上方去川厚朴、桂枝，加太子参30g，淮山药15g，桔梗6g。

3月16日三诊：上方服15剂，胃纳转佳，咽干不适减轻，饮水几如常人，精神渐旺，舌苔薄白，唯夜尿尚多（约2升／晚），时感腰痛，辨证属脾肾两虚，治以健脾益气，补肾固涩。处方：淮山药、太子参各30g，葛根、黄芪各15g，炒杜仲、白术各12g，杭白芍、陈皮各9g，肉苁蓉10g，益智仁、炙甘草各6g。宗此方出入调治月余，患者症状消失，简易盐水试验：2小时尿量＜250ml，尿比重上升至1．012，病愈。为巩固疗效，予健脾益气，补肾固涩方每周1～2剂煎服，随访3年余，病未复发。

解析：《金匮要略·五脏风寒积聚病》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之”；《伤寒论·太阳病》：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。麻子仁丸主治胃强脾弱的脾约证，苓桂术甘汤则为脾阳不足，水湿泛滥而设。本案初诊时证与脾约相类，故以麻子仁丸加石膏清其热；二诊病情变化，以脾虚湿盛为主，故改用苓桂术甘汤合平胃散燥湿运脾，加白豆蔻、砂仁、杏仁者，取其化湿行气之功也；三诊时脾肾两虚并见，则补益兼以固涩，终收全功。纵观整个治疗过程，始终本诸病证而灵活运用经方，堪为楷模也。

【总评】

尿崩症在中医学中类似“消渴”病之上消和下消范畴。《素问·阴阳别论》说：“阳结谓之消”；《素问·气厥论》说：“肺消者，饮一溲二”。从本病的发病来看，“肺为水之上源，肾为水之下源”，脾主运化水湿，上中下三焦气化助水液运行，故中医认为尿崩症的发生与肾、肺、脾三脏及三焦关系较为密切。或肾中元气亏损，不能蒸腾化气行水；或肺虚失于治节，不能通调水道，上不能制下；或脾虚失于运化，津液失于布散而直趋下焦。然临床发病总为虚实夹杂，各有不同侧重，故治疗总以辨证论治为指导，或养阴清热，或温阳化气，或滋阴利水等等。然本病毕竟为水液大量从小便而出，故从辨病论治的角度出发，可适当佐以固摄。

以上病案中，案1、案2以虚为主，案3以实为主，案4乃虚实夹杂。案1为阴虚，肺胃阴虚，虚火上炎，兼肾阴之虚，具有“火因水竭而益烈，水因火烈而益干”的发病特点，故先以补肺益肾，生津降逆，后再补养肾阴佐以潜阳，分清标本缓急。案2为阳虚，肾阳亏虚，上不能蒸腾津液以上润，下不能化气以摄水，故治以补肾阳、助气化，同时佐以固摄，使水液得到合理分布。案3为湿阻气化，水湿内停，弥漫三焦，气化不利，津液失于布散而直趋下焦，日久伤阴化燥，所以给予利水滋阴，兼加调理三焦。案4乃胃强脾弱，脾虚湿盛，故治疗先予滋肠润燥，泻热通便，待脾约稍减再燥湿运脾，理气宽中，佐以固涩之品。

以上经方均能治疗不同证型的尿崩症。麦门冬汤适用于肺胃阴虚，虚火上炎者；金匮肾气丸合五苓散适用于肾阳亏虚，失于蒸腾气化型尿崩症；猪苓汤适用于水湿内停，水热互结伤阴的尿崩症。五苓散和猪苓汤在本病治疗中皆有通因通用之意，以辅助气化，输布津液达周身，而防止水液下注形成尿崩症。麻子仁丸用于胃热盛脾阴虚，脾不能为胃行津液之脾约证；苓桂术甘汤则适用于脾虚湿盛之水湿诸症。