感染的控制与预防

医院感染将明显增加患者的医疗费用，延长平均住院天数，延误康复时间，给个人、家庭、医院和社会造成严重的损失。世界卫生组织（WHO）提出有效控制与预防医院感染的关键措施为：清洁、消毒、灭菌、无菌技术、隔离、合理使用抗生素、消毒与灭菌的效果监测。这些措施与护理工作密切相关，并贯穿于护理活动的全过程，护理人员成为预防与控制医院感染的主力军。因此，护理人员必须掌握正确的医院感染知识，认真履行医院感染的管理规定，严格执行预防与控制医院感染的各项技术。

一、基本要求

由于医务人员职业的特殊性，因职业暴露而引起的医务人员医院感染发生率逐年增加，为了保护医务人员的职业安全，保障医务人员的身体健康，有效预防和及时控制医务人员因职业暴露而引发的各种感染性疾病，根据国家及卫生部颁布的《中华人民共和国传染病防治法》《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》《医院预防与控制传染性非典型肺炎（SARS）医院感染技术指南》《禽流感职业暴露人员防护指导原则》《医务人员医院感染安全防护指导原则》等法律、法规，医务人员应履行如下职责。

1．严格遵守国家有关医务人员安全防护的相关法律、法规，掌握安全防护知识及措施、不安全因素的处理方法及报告程序。

2．积极参加与医务人员医院感染安全防护相关的法律、法规及防护知识的培训。

3．应掌握传染病和医院感染管理的相关法律、法规；掌握各类传染病和医院感染报告途径及时限；掌握各类传染病的传播途径，做到有效控制传染源，切断传播途径。

4．做好手的清洁与消毒，加强自我防护；严格执行各项诊疗技术操作规程。

二、防护原则

（一）标准预防的核心内容

标准预防为认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物等均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染，或是否接触非完整的皮肤、黏膜，只要接触上述具传染性物质者，必须采取防护措施。

（二）标准预防的主要措施

1．医务人员在接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物时，不论是否戴手套，都应洗手；脱去手套后，在接触另外一个患者时也应洗手。

2．医务人员接触患者上述具有传染性物质及其污染物品时，以及接触患者黏膜和非完整皮肤前，均应戴手套；医务人员接触同一患者污染部位后，再接触清洁部位时，应更换手套。

3．在上述具传染性物质可能发生喷溅时，应戴眼罩、口罩，穿防护衣，以预防医务人员皮肤、黏膜和衣服的污染。

4．被上述具有传染性物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，以防止其暴露和污染其他患者、医务人员、探视者及物品，防止病原微生物在其他患者、医务人员、探视者与环境间的传播。

5．医务人员在进行各项医疗操作、清洁及环境表面（包括患者床旁仪器）的消毒时，应严格遵守各项操作规程。

6．锐利仪器和针头应小心处置，以防刺伤，严禁将使用后的针头回帽。一次性应用的注射器、针头、刀片和其他锐利物品应置于适当的防穿刺的容器内，需重复使用的尖锐器械也应置于耐穿刺的容器内，以便运输至再处理部门。

三、防护技术

（一）无菌操作原则

1．在进行无菌操作时，要严格遵守无菌操作原则。

2．操作时要严肃认真，精力集中，动作轻、稳、准。

3．凡参加造影、介入治疗的工作人员应更换手术衣裤，戴消毒口罩、帽子。

4．消毒镊子杯应在铺台前打开，每4小时更换1次。

5．手持无菌持物钳时应使钳端向下，并保持在腰以上水平，不要过高或过低。严禁无菌持物钳触及未消毒的物品。取放无菌持物钳时应勿触及容器的边缘。

6．各种无菌物品如触及无菌台的边缘以下或疑有污染时不可再用。经他人确认某种物品已有污染时也应立即更换。

7．造影包外层双器械巾用手打开，里面的双层器械巾应持无菌持物钳先打开左、右两边，再将身体远端侧铺开，最后铺开身体侧。

8．高压灭菌指示剂经核对合格后才能将所需物品逐一用无菌持物钳夹于无菌台上。

9．保持器械台及无菌单的干燥。

10．造影、介入治疗所用敷料、器械、各种盆盒、贮槽等消毒物品应严格执行无菌物品有效期。

11．经高压蒸气灭菌和环氧乙烷等灭菌的物品，若发现包装有破损或潮湿，不得再使用。

12．使用可吸收性明胶海绵时需将双层包装纸打开，再递于台上。

（二）手卫生

洗手是预防医院感染最简单、最有效、最重要的方法，医务人员每天接触大量的患者，被感染的危险性比较大，注重手部皮肤的清洁与消毒，可降低自身感染，也可降低患者的医院感染。

1．洗手

（1）指征：①进行无菌技术操作前、后，戴口罩和穿、脱隔离衣前、后，进入和离开隔离病房、母婴同室、新生儿病房、烧伤病房、ICU、感染疾病病房等重点部门时应洗手。②医务人员在接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否戴手套，都应洗手；在摘除手套后或接触另一名患者前应洗手。③医务人员接触患者的上述具传染性物质及其污染物品时，接触患者的黏膜和非完整皮肤前，均应戴手套；接触同一患者的清洁部位后再接触污染部位时，应更换手套。

（2）方法：①用自来水打湿双手。②取适量的清洁剂。③认真揉搓双手，包括掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部等，时间不少于15s。④流动水下冲净双手。⑤干燥双手。⑥取适量护肤液护手。

2．手消毒

（1）指征：①进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。②接触血液、体液、分泌物、排泄物等后。③接触特殊感染病原体，接触多重耐药菌定植或感染患者后。④接触被上述具传染性物质污染的物品后。

（2）方法：取适量的手消毒剂，按照洗手的揉搓方法揉搓双手直至消毒剂干燥为止。

3．刷手

（1）刷手前戴好帽子、口罩，剪短指甲，袖子卷到肘上10cm，摘去手上各种饰物。

（2）用肥皂及流动水将双手、前臂至肘上5cm处擦洗，清除脏物和暂驻菌。

（3）取第一把无菌毛刷，用适量的碘附溶液，先刷指甲、指缝、手掌、手背及腕关节以上5cm范围以内，同法刷另一只手。再接取药液刷到前臂及肘关节以上5cm部位，共刷3min。再取另一灭菌毛刷用碘溶液，按上述刷手步骤重复刷2min。

（4）抬起双手保持高过肘部并远离身体，用背部开门进入手术室，避免污染。

（5）取无菌手巾擦干双手，然后将其斜对角折叠，先由一手从手腕向上慢慢擦至肘上，不得回擦。

（6）取另一擦手巾以相同的方法擦干另一只手臂。

附：外科洗手指引

1．第一步　清洁洗手

（1）流动水下清洁指甲。

（2）取3～5ml皂液（香皂）涂抹于双手及前臂至肘上1／3处，彻底揉搓，流动水下彻底冲净皂液并擦干。

2．第二步　消毒洗手

（1）取2ml洗手液于手掌心。

（2）另一手指尖于该掌心内擦洗。

（3）用剩余的洗手液均匀涂抹于另一手的手掌及手臂至肘上。

（4）再取2ml洗手液于另一掌心重复（2）、（3）步骤。

（5）最后再取2ml洗手液，掌心相对进行搓擦；弯曲指关节双手相扣进行搓擦；一手握另一手大拇指旋转搓擦。

（6）用剩余的洗手液均匀涂抹双手至腕部，反复搓擦直至干燥，再戴无菌手套。

（三）手套的应用

1．目的　预防患者身上的微生物传播给医务人员；预防医务人员把自身手上的菌群转移给患者；预防医务人员的双手变成传播微生物的媒介。

2．戴手套的指征

（1）进行体腔无菌组织的侵入性操作、手术；接触无菌部位时。

（2）接触患者非完整的皮肤、黏膜时。

（3）接触患者取血液、体液、分泌物、排泄物等感染性物质和被这些感染性物质污染的仪器、设备等物品时。

（4）处理锐器与污染物品时。

3．注意事项

（1）戴手套不能代替洗手。

（2）护理不同患者之间必须更换手套，同时一旦出现破损应及时更换手套。

（3）外科医务人员一旦皮肤黏膜有破损，应尽量不安排手术或在手术时戴双层手套。

（四）口罩的应用

1．医务人员在以下情况应佩戴口罩

（1）接触传染性呼吸道疾病患者，应佩戴医用防护口罩；进行支气管镜、口腔诊疗操作时应佩戴外科口罩。

（2）进行手术、无菌操作、护理免疫力低下患者时，佩戴外科口罩。

（3）医务人员如患有呼吸道疾病，应佩戴外科口罩。

2．注意事项

（1）保持口罩的清洁干燥，遇污染或潮湿时，应及时更换。

（2）口罩使用时必须完全覆盖口鼻，以手指将鼻部的金属线压成鼻形，防止漏气。

（3）口罩戴好后才能进入隔离区。口罩戴妥后不要随意调整，也不要摘下再戴，以免污染。

（五）安全注射

1．定义　指对接受注射者无害、对实施注射操作的医务人员无害和对他人与环境无害的注射。

2．安全注射要求

（1）工作人员在进行抽血、注射、输液、换药等医疗护理操作时，要严格执行操作规范，光线要充足，避免将针头刺入自己的皮肤内，避免被金属瓶盖、玻璃碎片等割伤。

（2）禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

（3）锐利仪器和针头应小心处置，以防刺伤。

（4）使用后的锐器应直接放入防穿刺、防渗漏的利器盒内。

3．锐器伤后的处理及报告程序

（1）锐器伤的处理。当被锐器刺伤后，应立即实施局部处理，具体方法为：①对于暴露后的伤口应立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液和用流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部按压。②受伤部位的伤口冲洗后，应及时用75%乙醇或者0．5%聚维酮碘进行消毒，并包扎伤口。③如果被暴露的是皮肤黏膜，应先反复用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，再用生理盐水反复冲洗黏膜。④医务人员在暴露后，必须尽早采集血液标本进行乙肝病毒检查，在暴露后的第6周及第6个月时，检查可能的血清转化。⑤暴露艾滋病病毒后的随访必须按标准进行，而反复的血清学调查需持续1年以上。⑥暴露后的预防应在4h内开始。根据情况给予预防性治疗。

（2）锐器伤的报告。发生锐器伤后，应填写医疗锐器伤登记报告表（表2－1），向医院的感染管理办公室报告，并按照规定的程序进行预防和随访。

表2－1　医疗锐器伤登记报告表

四、常见感染性疾病暴露的预防

（一）暴露于经血液传播疾病的预防

1．局部处理：对于暴露后的局部处理同锐器伤后的处理。

2．暴露于乙型肝炎病毒感染者的医务人员，既往已有免疫力，即当抗HBs抗体＞10mU／ml时，不需要进一步治疗。否则应预防性肌内注射乙型肝炎免疫球蛋白并全程注射乙型肝炎疫苗；乙型肝炎免疫球蛋白应在接触病毒后尽早使用，最好在48h内，最迟不超过1周。免疫注射后还需要进行血清学检查，以确定是否有了相应的血清学反应。

3．暴露于丙型肝炎病毒感染者，没有适用于丙型肝炎的暴露后治疗，但应检查血清学转化。

4．暴露于HIV后的随访必须按标准进行。

5．对于职业暴露于任何通过血液传播的病原体的工作人员，医院相关部门应为他们提供咨询、正确的临床诊断和血清学随访。

（二）暴露于呼吸道传染病的预防

1．暴露于结核杆菌感染的预防　结核病主要是肺结核患者经咳嗽排出的结核杆菌通过空气传播给医务人员而发生的感染。伴随HIV感染的结核与多重耐药结核是目前最受关注的问题。对于暴露后结核菌素试验阴性的医务人员，应考虑给予异烟肼预防。

2．暴露于嗜肺军团菌肺炎感染的预防　嗜肺军团菌肺炎是主要通过吸入带有嗜肺军团杆菌的气溶胶进入呼吸道而发生的感染。对于暴露后的医务人员须口服红霉素预防。

3．暴露于麻疹病毒感染的预防　麻疹病毒通过患者打喷嚏、咳嗽等途径将大量病毒排入空气中，医务人员吸入被污染的空气而发生感染。暴露后的医务人员应在2d内应急接种麻疹活疫苗。