朱瑞群的学术思想

（一）固护纯阳，滋补肾阴

朱瑞群认为小儿是至阴至阳之体，如旭日初升，草木初萌，需要小心呵护。在治疗方面需要温阳和滋阴并重。这是他后期提出来的一个理念。他早期跟随徐小圃，而徐小圃是温阳学派的创始人，以擅长用附子和桂枝著称。所以朱瑞群在早期多沿用徐小圃的温阳抑阴之法，在临床上常用温中祛寒、补肾助阳、潜阳育阴等治疗方法，这是他的早期治疗风格。但朱瑞群提出附子使用是有指征的，不能随便用。神疲易寐，面色晦暗，肢冷，脉细软，舌淡而润，小便清长，大便溏，此时方可使用附子。在20世纪50年代朱瑞群的大师兄王玉润在上海开设了万寿堂国药号，朱瑞群从徐小圃那里满师以后，就去王玉润的国药号工作，协助王玉润一起主持药号的门诊工作。有这样一个案例：15岁的男孩子，患了肠伤寒。经过王玉润化湿法治疗以后，体温渐退，患儿的父亲因此大喜过望，却忘记了要忌口的医嘱。给他的儿子吃肉后高热复发，体温反复，到国药堂后被王玉润一顿臭骂，家长觉得无颜再去求诊，从而去了其他医生那儿看病，结果治疗1周，体温没有消退，反而热度更高，还出现了神昏、循衣摸床、汗出淋漓、尿血这样的危重征象。其父大惊，随后又回到了万寿堂国药号，正好王玉润不在，就求朱瑞群诊治。朱瑞群当时处方：附子9g，肉桂3g，藿香9g，佩兰9g，淡豆豉9g，薏苡仁30g，泽泻9g，太子参9g，磁石20g。1剂热退，2剂汗止神清。这就是用附桂来救治沉疴起神效的典型医案。这是朱瑞群早期的一个医案。

朱瑞群后来在曙光医院儿科一直工作至去世。期间他通过长期的临床发现，儿科的疾病谱在变化，如原来高发的传染性疾病、寄生虫病越来越少，以前常见的营养不良、危重症患者逐渐减少。所以附桂用得很频繁的寒性疾病、危重病少了。随着生活条件的改善，疾病病种的改变，他发现小儿感邪，邪气易于嚣张，热病反而更常见。因而后期，朱瑞群主张清凉温阳并重，不可偏及一法，这也是他临床上活学活用，根据临床实际对诊疗方法的调整。小儿外感，邪在肌表，多以辛凉解表，投用的方药以桑叶、菊花、金银花、连翘、蝉蜕等轻宣之品，慎用辛发之剂以防劫阴助热。若劫阴助热导致汗多表虚，反而难治，这是他临床上非常有体会也是和我们这些学生一直提到的一点。在热病的后期，应该重视滋阴调理脾胃。用沙参、石斛保肺经，用怀山药、麦冬养胃阴，用生地补新液，白芍、枸杞子生肝血，熟地滋肾水，脏腑兼顾、精血同生。这是在儿科临床上热病后期常用的诊疗思路。

（二）培补脾肾，益肺固表

儿科70%以上都是呼吸道的疾病。小儿生理特点是肺常不足、脾常不足、肾常虚。在临床治疗上要注重调补脾肾，益肺固表。小儿肺常虚，“治上焦如羽”，肺系病的治疗用药宜轻。在选药上宜选质软味薄、宣散升发之品，常用麻黄汤、桂枝汤、桑菊饮、藿香正气散来祛邪疏表，并适时地固表护卫，补益肺气，防病治病。朱瑞群自创了一个固本通窍汤，方中的主要成分：黄芪，太子参，白术，茯苓，砂仁，桃仁，红花，熟地，当归，川芎，辛夷，苍耳子，白芷，细辛。小儿脾常虚，不论治疗何种疾病，都要谨记顾护脾胃，用健脾和中之药才能使脾气得益而促使病情痊愈。切忌用药猛烈，滋投寒凉，滥用温燥、养阴滋腻之品以碍气助壅。故必寒热相宜，润燥相和，刚柔并济，酸甘化阴。他喜用太子参、白术、茯苓、陈皮、山药、白扁豆、甘草这些甘淡平和之品来健脾助运。小儿肾常虚，儿童的生长发育与肾相关，在临床常见的矮小症、多动症、佝偻病、性早熟、脑瘫、脑积水等疾病，多从肾论治。又如遗尿症、水肿肾炎等诸多病症也是从肾论治。对小儿遗尿症他自创了一个五子止遗方。五子分别是附子、补骨脂、菟丝子、五味子、覆盆子，再加上益智仁和桑螵蛸。对于性早熟的治疗，朱瑞群认为，肾阴虚相火偏旺，引动天癸早至，在治疗上以知柏地黄丸为主进行治疗，酌加健脾化痰的二陈，疗效更佳。

（三）调节气机，因势利导

《内经》云“非出入无以生长化收藏，出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。在儿科，治疗疾病大多要以舒畅柔顺气机为主。脾胃是气机升降之枢纽，以脾胃为中枢，调畅中焦，斡旋气机。朱瑞群喜欢用藿香梗、荷叶、葛根、木香、半夏、陈皮等芳香醒脾、升阳降浊之品，药性平和，无羌活、防风、升麻、柴胡之类辛散耗气之虞。他临床上治疗小儿湿热内蕴、中土壅塞、肝木偏旺的便秘症，仅用一味芦荟1g冲水服用，简单有效。

疏理气机尤其要重于宣通肺气。肺为娇脏，喜清肃，主气、主治节。有医家言：百病唯咳嗽难医。这句话我深有体会，咳嗽是最难治疗的病证之一。朱瑞群在治疗疾病的时候，宣通肺气，初期宣开，中期肃降，讲求因势利导。他常常在一些经典的方剂，如平胃散、二陈汤、四君子汤的基础上加益肺行气的桔梗、旋覆花、枳壳三味药。调理肺气的意义不仅是用于治疗咳嗽，还在于调节通畅其他脏腑之气，以理一身整体之气的宣畅。比如，在麻疹的初期，麻疹出疹不畅，这个阶段要宣表透达，用西河柳、蝉蜕、薄荷、牛蒡子、葛根、防风、僵蚕等轻清宣透之品，使邪有出路，这也是调整整体气机祛邪外达的一种整体思路。

（四）四诊合参，望闻为要

问诊方面，儿科被称为哑科，儿童看病说不了话，只会哭。而家长呢，有时家长自己也不知道孩子怎么样了，特别是孩子平时由爷爷奶奶带的，父母对孩子的情况不甚清楚，无法提供相应的信息。还有一种情况，是家长因着急而故意夸大病情，或因尚未对医生有信心而故意隐瞒病情的，所以儿科问诊非常困难。问诊要把握主要信息，而且还要会辨别分析，去伪存真。切脉方面，儿童的切脉也很困难，小一点的孩子看指纹，3岁以上的孩子要把脉。孩子一直在哭，心浮气躁，心跳过快，多数没办法配合。所以在儿科，望、闻、问、切四诊中，朱瑞群常说：要以望诊和闻诊为主，他在这两方面是非常有心得的。朱瑞群常言：为幼医者，临证识病务求四诊合参。但是在儿科，尤以望闻为要，详审病因，细辨其要，方能精择其方。所以儿科医生第一个基本功是望诊，第一眼看孩子有神无神，活不活泼。第二个是听诊，听这个孩子的哭声，响亮的还是低弱像猫叫的。响亮的说明正气旺盛，若是哭声低弱像猫叫的多危重，要让孩子提前进诊室看病。儿科临证常常舍脉从证，脉诊在儿科从简，而望诊以舌诊为主。查舌不仅要看舌质的色泽、形态，舌苔的厚薄润燥腻腐，还要看唇部的润燥，把唇舌合参来进行望诊。朱氏还提出，急慢性的鼻咽炎是小儿的常见病多发病，由于鼻咽部的位置相对来说很隐蔽，在咽后，检查时需要用压舌板压到舌后根，只有这样才能看清楚扁桃体有无肿大、有无分泌物。鼻咽炎与临床相邻脏器的症状相混淆会被忽视，鼻咽部的病变会导致结缔组织、变态反应疾病，在这方面体检时候要给予重点关注。还有一个重要的望诊内容就是看排泄物，对于腹泻患儿，必查大便的质地、量、色的变化，结合大便次数和全身症状来判断证型。

儿科还有许多出疹性的疾病，对于小儿皮疹的鉴别诊断，朱氏也很有心得。比如猩红热的皮疹按之退色，可以看到皮肤上有清晰的压痕，广泛性皮肤潮红压之退色的手掌印是猩红热皮疹的一大特征。又如，麻疹出疹之后，要看鼻尖部是否有红色的疹子。若周身红疹密布，但是鼻尖部没有皮疹，此为疹出不彻，可能是邪毒内陷之兆，可能出现麻疹的并发症；如果鼻尖部出现红疹，全身皮疹稀疏的，则提示出疹3日疹子透发齐全，转至恢复期。

在听诊方面，朱氏必闻小儿语声之强弱，啼声之抑扬，咳声之清浊，并结合望问切诊，详审证候以辨寒热虚实。咳声重浊沉闷，是因寒之为患；咳声不爽，咳嗽后有清咽声多为痰热所扰；咳声清爽无痰干咳的多为燥咳；咳声连续不断，尾部有一特殊哮吼声的是百日咳；咳声低微断续是病久的肺虚；咳声嘶哑如犬吠，可以见于白喉或者喉部水肿的患儿。对于小儿的啼哭声音，朱氏尤其有心得，哭声尖锐刺耳的，多数提示着有疾病的发生在乳时前后啼哭多是口腔的疾病。哭声嘶哑、呼吸不利多是咽喉的疾病，不明原因的夜间啼哭，在中医辨证上可以为脾虚、积热、多惊、伤食、急腹痛。

（五）注重喂养，倡导食疗

朱氏非常讲究食物的运用，特别是药食同源的临床运用。小儿的五脏发育未经完善，但会逐渐趋于成熟，所以要顺其自然，因势利导，舒其土气，适其营养，要和风细雨地帮助儿童成长。在这样一个指导思想下选用药食同源的药物更为切合实际。朱氏常常觉得现在孩子的喂养和辅助成长的过程中都有些过，过于宠溺儿童，所以在临床上出现的一些症状与饮食的调护和日常的调理有密切的关系。在临诊时，他总会反复地叮嘱，患儿的衣服不要穿得太暖和，吃的东西不要太饱太多。要多见风日，劳动其身，到户外多运动，“爱子之意不可无，纵子之心不可有”是他经常和患儿家长提到的一句话。朱瑞群倡导儿童的食疗保健，因为小儿不耐汤药之苦，多会拒绝服用而哭闹，所以食疗的口味相对来说比较好吃，容易被接受。而且药物有四气五味之偏颇，甚至有峻猛刚烈的，相比之下，食疗当中所选的药物，多为性味平和甘淡。两者相宜对慢性疾病、体质虚弱的儿童特别适宜，可以长期服用。给大家介绍几个他常常用到的食疗方子：葱乳饮——感冒的时候他会给孩子推荐用的方子，很简单，就是葱白头和牛奶放在一起煮一煮；芫荽黄豆汤——芫荽就是香菜，加黄豆煎煮喝汤；咸橄榄芦根茶——用来治疗阴虚感冒。对于哮喘的孩子他又发明了几个食疗方，如白果蜂蜜汤、蟾蜍烤鸡蛋。有一些食物本身就有治病的作用，比如新鲜的藕汁，夏季很多孩子容易出鼻血，去菜场里买一些新鲜的莲藕，榨汁口服有止鼻血的作用；小儿的积食可以用山楂片，超市里有卖，自己也可以做；虚寒性的腹泻患儿，可以用粟米做成粥，或煮米糊给小儿长期食用。这都是他临床上经常会讲到的一些食疗方。在他的食疗著作中会有更多的方子，大家若有兴趣可以自己看一下。

朱瑞群的用药讲求善用经方，灵活变通。用的方专药精，布阵有方。他非常讲究君臣佐使，选药用药轻平。医贵权变，方贵固守。一个孩子生病的不同阶段选药方解思路是需要有变化的，同一个病不同的孩子用药也是要有变化。朱瑞群认为，若一个经方验证了几千年都没有变化，只要方证相宜，方中一味药都不宜去变化，叫作方贵固守。朱氏非常崇尚经方，他认为经方君臣佐使配伍严谨。凡病切合于经方者，多数情况下他不作加减拿来就用。偶尔要加减的也只是调整其中一味药或两味药，从而不至于使本末倒置。在临床上朱氏最喜欢使用的方子有银翘散、桂枝汤、麻黄汤、小青龙汤、小柴胡汤、七味白术散、玉屏风散、二陈汤、六味地黄丸、麻杏石甘汤、葛根芩连汤、桃红四物汤、保和丸、四君子汤。

朱氏喜欢经方，可是他又不拘泥于使用经方。他在推崇的同时又主张变通。因为方是一个，病却各有不同。特别是小儿的体质，变化特别迅速。如果死记硬套那些方子，往往会适得其反。他在临床运用中会把一些古方进行加减化裁。比如说他把苍耳子散化裁成抗敏通窍汤，来治疗小儿的过敏性鼻炎。抗敏通窍汤中的五味药被他的弟子改良定名为辛苍汤，用于治疗鼻炎，申请了专利；朱氏把《温病条辨》中的增液汤加了几味药变成了生津开胃汤；把《太平惠民和剂局方》中的平胃散化裁为化湿开胃汤治疗厌食症等，这些都是他在原有经方的基础上进行化裁而得出的。他在用药方面崇尚仲景方药的法度，提倡儿科用药要少，在十味药之内，少的只有五六味，甚至只有单味的芦荟治疗便秘。他用药量非常小，讲究君臣佐使、配伍相宜。他常讲药不在多而在精，量不在大而在中病。朱氏自拟的养阴生津汤，方子中就只有七味药，玄参、麦冬、生地养胃阴，生津液，香橼、佛手理气和中，助脾健运。养阴药得理气药则滋而不腻，香燥药得滋阴药则香燥走窜而无伤阴之病，再加上了香谷芽健脾助运，消食化积，加甘草调和诸药，和缓调中。这个方子就可以治疗胃阴虚的厌食症。

在用药方面他还提出用药清平，用药有三清。第一清是喜用花叶虫衣等轻扬之品，这与小儿至阴至阳之体相合免伤正气。第二清是指宣散升发之品，小儿肺常不足，外感病比较多，中焦气滞需要有升散之品。第三轻是用量轻、药味少，中病即止。小儿食积的时候必定要安胃和中，以防由实转虚。在哮喘缓解期的时候，要讲究培土生金，补肾纳气治疗其根本。他提出只要药证不变，则固守方药，随证加减，往往可以出奇制胜，攻克难关，在治疗慢性再生障碍性贫血、肾病综合征、慢性肝炎、哮喘等患儿时要讲究益气扶正、养阴补血之法。

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