肺泡呼吸音在胸廓何处

气体在进出肺的过程中，会遇到各种阻止其流动的力，统称为肺通气阻力。肺通气的动力必须克服通气的阻力才能完成肺通气。肺通气的阻力有弹性阻力和非弹性阻力两种，正常情况下，弹性阻力约占总通气阻力的70％ ，非弹性阻力约占30％ 。

（一）弹性阻力和顺应性

弹性阻力是指弹性物体在外力作用下变形所产生的对抗变形的力。肺和胸廓都具有弹性，因此，弹性阻力包括肺弹性阻力和胸廓弹性阻力。弹性阻力的大小通常用顺应性来表示。而顺应性是指在外力作用下，弹性组织扩张的难易程度，容易扩张者，阻力小，顺应性大；不易扩张者，阻力大，顺应性小。

1．肺弹性阻力 肺弹性阻力来自两个方面：一是肺泡表面液体层所形成的表面张力，约占肺弹性阻力的2／3；二是肺弹性纤维的弹性回缩力，约占肺弹性阻力的1／3。

肺泡是气体交换的场所。在肺泡的内表面覆盖着薄层液体，与肺泡内气体形成液-气界面，产生表面张力。肺泡的表面张力，是使肺泡趋向于缩小的力，即为肺泡扩张的阻力，会对呼吸带来以下负面影响：①阻碍肺泡的扩张，增加吸气的阻力。 ②使相通的大小肺泡内压不稳定。正常人的肺约有3亿个大小不等的肺泡，且彼此连通。根据Laplace定律，肺泡回缩压（P）与表面张力（T）成正比，而与肺泡半径（r）成反比，即P＝2T／r。故小肺泡的回缩压大于大肺泡，气体将从小肺泡不断流入大肺泡，结果大肺泡膨胀甚至破裂，而小肺泡萎缩（图5-4）。 ③促进肺部组织液生成，使肺泡内液体积聚。肺泡表面张力可使肺泡缩小，肺组织间隙扩大，静水压降低，肺毛细血管有效滤过压增加，促使肺毛细血管内液体渗入肺泡，严重时可形成肺水肿。但正常时这些情况并不会发生，因为肺泡内存在着肺泡表面活性物质。

图5-4 相连通的大小不同的肺泡内气流方向示意图

肺泡表面活性物质由肺泡Ⅱ型细胞合成并分泌，它是一种复杂的脂蛋白混合物，主要成分是二棕榈酰卵磷脂，其可减少液体分子之间的相互吸引，降低肺泡表面张力，减弱表面张力。其生理意义是：①减小吸气阻力，有利于肺的扩张，使吸气省力。 ②调节大小肺泡内压，维持大小肺泡容积稳定。肺泡大小不同，其表面活性物质的分子密度不同，大肺泡的表面活性物质分子密度较小，分布稀疏，降低肺泡表面张力的作用较弱；而小肺泡的表面活性物质密度较大，分布密集，降低肺泡表面张力的作用较强，这样就使大小肺泡内的压力趋于稳定，防止大肺泡扩张，小肺泡塌陷。 ③减少肺部组织液的生成，防止肺泡内液体积聚，有利于肺泡处气体交换。

肺组织含弹性纤维，具有弹性回缩力，这也是构成肺弹性阻力的重要因素之一。当弹性纤维被破坏（如肺气肿）时，弹性阻力减小，呼气末肺内存留的气量增大，导致肺通气效率降低，严重时可出现呼吸困难。因此，不论是肺弹性阻力增大还是减小，均不利于肺通气。

2．胸廓弹性阻力 即胸廓的回位力，其方向视胸廓所处的位置而改变。当胸廓处于自然位置时，其弹性阻力为零（图5-5a）；当胸廓小于自然位置时，胸廓弹性阻力向外，是吸气的动力，呼气的阻力（图5-5b）；当胸廓大于自然位置时，其弹性阻力向内，是吸气的阻力，呼气的动力（图5-5c）。在临床上因胸廓弹性阻力增大而使肺通气发生障碍的情况较少见，因此，临床意义相对较小。

（二）非弹性阻力

非弹性阻力包括惯性阻力、黏滞阻力和呼吸道阻力。惯性阻力是指气流在发动、变速、换向时因气流惯性所遇到的阻力，平静呼吸时可忽略不计。黏滞阻力是指呼吸时组织相对位移发生摩擦形成的阻力，占非弹性阻力的10％ ～20％ 。呼吸道阻力是指气体通过呼吸道时，气体分子间及气体分子与气道管壁之间的摩擦力，也称为气道阻力，约占非弹性阻力的80％ ～90％ 。

图5-5 不同情况下肺与胸廓弹性阻力的关系

a．平静吸气末；b．平静呼气末；c．深吸气时

影响呼吸道阻力的因素，主要有呼吸道口径、气流速度和气流形式。呼吸道阻力与气体流速呈正比关系，速度快，阻力大；流速慢，阻力小。气流形式有层流和湍流，层流阻力小，湍流阻力大。气道阻力与气道口径的4次方呈反比，当呼吸道管径半径减小10％ ，就可使气道阻力增加52％ ，因此，气道口径是影响气道阻力的主要因素。