属于医学科学实践的临床思维

大凡在医学上取得杰出成就的医学家，都很重视临床思维，并善于从实践中总结临床思维的规律。已故医学家张孝骞在谈到临床思维时曾语重心长地指出，“在医疗工作中，无论是采取临床资料或进行诊断、治疗，都不能有任何机械唯物主义的观点，要深入临床实际，精确了解病情，运用正确的临床思维和工作方法，一句话，就是对具体问题、具体分析，不主观、也不武断，才能很好地完成临床任务。”

可以这么说，临床医生要从事临床医疗实践活动，一时一刻也离不开临床思维；从采集病史，进行体格检查，制定实验室检查项目，作出诊断，拟定治疗和预防措施，每一个环节都要临床医生进行认真、细致的思考，只有这样，才能保证临床医疗活动的顺利进行。那么什么是临床思维呢？下面先从心理学角度对临床思维作一下探讨。

临床思维离不开思维的一般特征。广义上说，思维是指精神的一切活动。从本质上讲，思维是人脑对现实的概括的、间接的反映；这种反映借助于语言而实现，并以已有的知识为中介；这种反映是和人对世界的感性认识及其实践活动密切联系着的。但是，思维首先表现为一个心理过程：当面对思维的对象时，通过分析，在思想上把事物整体分解为各个部分，或把整体的个别特性、个别方面区分出来；通过综合，在思维上把事物的各个部分或不同特性、不同方面结合起来。这样，人就有可能把它们进行比较，确定它们的同异和关系。通过比较，把诸对象或对象中的一般的东西在思想上把它们联合起来（概括），把本质的东西和非本质的东西区别开来（抽象）。思维的目的所在是为了在认识世界的同时，改造我们的主观世界和指导人们的行动。

那么，思维在临床上的表现特点是什么呢？首先，临床思维符合思维的一般规律，对临床具体的疾病，通过具体的分析、综合、比较、概括、抽象，得出疾病的本质。但由于临床实践主体、对象的固有特点，因此，临床思维又表现出自身的目的性、针对性以及其它许多特征来。第一，临床思维的目的首先表现在发现和解决病人的现实问题，医学科学本身的发现任务是放在次要位置上的，即它的实用性。第二，在临床工作中，对于急、危、重症病人的救治常常是在争分夺秒中进行的，临床医生针对病人的危重情况，必须立即作出正确判断和实施有效的救治措施，这种情形对临床医生来说是很普遍的，所以，临床思维必须服从简洁明了、立刻见效的需要，体现了它的时效性。第三，临床医生面对的对象是活生生的人，人是世界上最复杂的有机体，且不可以打开，就像黑箱一样，注定了临床思维是模糊思维，即它的不确定性。第四，同样由于人体的复杂性，人与人之间的个体差异也是明显的，因此面对临床问题时必须用活医学理论和知识，灵活机动地处理好每一位个体病人。这就是实现个体化时，思维的灵活性。第五，临床思维除用脑外，必须充分运用手、眼、耳、鼻等躯体感官来促进思维，这充分体现了临床医生驾驭临床思维的主动性。第六，临床实践是一个不断反复的过程，临床的判断是否正确，处理是否得当有效，很快就会得到验证，体现了很好的证实性和证伪性，促进临床医生努力改进自己的思维。第七，随着现代医学模式的确立，对临床思维提出了更高的要求，除要求对疾病进行准确的定位和定性外，还要求在更高层次上研究疾病的整体过程，包括局部和整体的联系、整体的动态平衡、心理和社会因素对局部和整体的影响等，以实现临床思维的系统性。

结合思维的一般特征及临床思维自身的特点，试将临床思维定义如下：临床思维就是在临床实践过程中，对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等为主，其它如想象、直觉、顿悟等为补充的一系列心理活动，目的是认识疾病的本质。它同时也是临床医生的一项重要心理技能，服务于临床诊断过程中的病史采集、体格检查、实验室检查项目的制定和实施，服务于疾病的治疗和预防，服务于临床的发明创造等等全部临床实践活动。

下面依次谈谈具体临床实践过程中的思维问题。

先谈病史的采集。病史的采集是临床工作的起点，所以是很重要的。经验告诉我们，一份全面、系统、翔实而不太繁琐的病史，是极富诊断价值的，有大约50％以上的病例能从病史中得出初步诊断或诊断线索。病史质量的高低可大致反映出一位医生的水平，这水平主要是指临床思维能力而言。病史采集中的临床思维涉及两个方面，一是如何采集病史的思维，二是对病史中具体疾病内容的分析、加工整理的思维。先谈第一方面，如何采集病史，首先在采集病史之前，我们头脑中要有一个完整的病史轮廓，即包括哪些项目内容；接下来，就要考虑病史的采集对象，区别病人的年龄、性别、文化程度、语言表达、病人的疾病状态、陪同人员的情况等等，选择采取相应的方式、恰当的环境氛围进行采集，同时还要考虑一定的记录形式，这些方面虽然都是细节性的，但是，在某种程度上也直接关系到病史的采集质量。为保证病史采集真实可靠，避免医生对病人的主观影响，前人在这方面总结了一些原则，如采用开放式提问，尽量避免带暗示式的提问；努力从病人本人身上直接获取病史资料，而尽量不要其他人转述的资料，即采集病史要躬行。第二方面即病人的所有症状主诉，如果庞杂琐碎，将一些不分时间、不分地点发生在病人身上的症状全部罗列在一起，对于临床诊断是没有多大帮助的，甚至是有害的。这就要求在收集、整理病史时首先要有采集病史的指导思想，做到心中有数；其次要分清轻重主次，有条理、有系统、有鉴别，通过医生大脑的转换，用医学术语表达出来，整理成文，从中要反映出这些症状背后病人所患疾病的病理生理机制来。病史采集过程中的一系列步骤，完全是由受过医学临床专业训练的人才能进行，高超的病史采集思维能力具有科学的严谨，更具有艺术的创新。

体格检查开展之前，临床思维首先要解决三个问题。第一，要知道体检的原则是全面、系统、有重点，这是体检资料有助于临床诊断的基本特征。第二，要有很明确的解剖概念，包括体表标志、系统分布状态等。否则，面对复杂的人体构造，检查结果只会张冠李戴，效率和质量也上不去。第三，就是要明确体格检查的指导思想，即目的性。否则，会出现视而不见、充耳不闻的现象，以致漏掉重要的体征。那么指导思想来自哪儿呢？一是来自于理论学习阶段和以往实践中的认识积累，更重要的是来自于前面的病史，接受病史的指引；具有指导思想的检查又往往反过来指导病史的采集，从而使得临床资料更进一步完整。在接下来的体检过程中，明确的体征易获取，而不明确的体征却常常要求我们开动脑筋、想方设法才能明确起来。具体的办法，一是发展训练我们自己各种感官的灵敏度和技巧性，另外，就是善于借助外界一些简单易行的工具、方法来获得疾病体征的信息，如听诊器、叩诊锤、改变体位、呼吸运动、应用药物等；即使这样，有时我们获得的一些体征也是不可靠、难于鉴别的，有的甚至遗漏了。临床思维就是在体检的这些诸多方面发挥着作用，并使得即使在有各种高、精、尖端医疗仪器层出不穷的今天，常规的体格检查也不能被取代。

随着现代科技的发展，实验室检查除血、尿、便常规外，特殊检查方面已包括了生化、放射、免疫、影像、内窥镜等一系列种类繁多、各具诊断价值的项目，它们也对我们的临床思维提出了挑战。首先，对采集完病史、进行过体格检查的病人，选择哪些检查项目、按什么样的程序检查、它们的效果/费用比如何，就要进行认真的思考了；第二，既然是仪器设备，就需要人来操作，那么，对于得出的阳性或阴性结论，就要求我们从整个操作过程，结合临床及既往的经验来判断其价值，并考虑是否有假阳性或假阴性的问题。这些都是进行辅助检查时对临床思维的基本要求。

至于诊断方面，那更与临床思维密不可分了。临床诊断是一个逐步深化的过程，也表明临床思维是一个逐步深化的过程，对于取得的初步临床资料：每个症状、体征、辅助检查，先要逐个进行分析，分清主次，抓住重点，努力从病因、病理、病理生理等角度作出解释和估价，得出初步的诊断；这当中要充分运用抽象逻辑思维，以揭示疾病的本质，同时形象思维、灵感思维也在临床思维中发挥其应有的作用。在进一步确认、纠正、完善诊断的过程中，除进一步运用各种思维手段外，还要注意克服诊断思维中的主观片面等错误。另外，前人在长期的实践中，总结了许多重要的临床诊断思维惯用准则，如优先考虑常见病、多发病，较少考虑罕见病；尽可能选择单一诊断，而不用多个诊断分别解释各个不同的症状；诊断功能性疾病之前，必须肯定地排除器质性疾病，而且存在着功能性疾病自身的直接表现；排他性诊断一般不大可靠；试验性治疗不是很好的诊断方法；等等。

在现代医学之前，医生对病人的疾病诊断明确了，也就到此为止了；接下来是依靠病人自身可能得到恢复。而随着现代医学的发展，治疗手段越来越多，药物治疗、手术治疗、介入治疗、超声波治疗、激光治疗等等，五花八门、应有尽有，然而，随之而来的就是治疗方法的选择及先后次序问题。这里对于每种治疗手段应着重掌握它的适应症、禁忌症和其他注意事项，同时要思考这些如何与具体的病人结合起来运用。另一是由于治疗手段固有的特点，就是要如何尽可能避免医源性损害的产生，这无疑需要正确的临床思维及对病人高度负责的精神。

至于预防，更需要医生用自己对待疾病的正确的思维方式去影响病人的思维和行动，从而达到防病于未然的目的。

总之，要强调的是，无论是采集病史、体格检查、进行辅助检查，还是进行诊断、治疗和预防，都是在医生与病人相互之间进行的，医生除了发挥自身思维能力的主动性之外，还要善于激发病人的思维，这样才是真正完整的临床思维，医学临床也才能更好地进行，并取得满意的结果。

临床思维就其表现形式有分析和综合、归纳与演绎、抽象与具体、类比、假说和想象、灵感等等；从内容看，临床思维则受到下面这些方法的理论指导：哲学方法、数学方法、控制论方法、信息论方法、系统论方法、突变论方法、协同论方法、耗散结构论方法等等。

一、分析和综合。分析是在思维中（头脑中）把事物分解为各个属性、部分、方面；综合是在思维中（头脑中）把事物分解的各个属性、部分、方面结合起来。分析和综合是辩证的统一，分析中有综合，综合中有分析；分析是综合的基础，综合是分析的目的。在具体的临床思维过程中分析和综合起着主要的作用，对于收集的病史、阳性体征、辅助检查的结果、初步的诊断结论、治疗的结果等等均需要透过病人的全部现象表现，运用已有的医学知识编成的分析网络去找出其背后的病因、病理、病理生理机制来，然后再通过综合将已经分析认识的各种现象的本质、将疾病的各方面本质有机地联合成为一个整体来全面地认识具体的疾病。

二、归纳和演绎。归纳与演绎属于推理，归纳是从特殊事实中概括出一般原理的推理形式和思维方法；它从个别的、单一的事物的性质、特点和关系中概括出一类事物的性质、特点和关系，并且由不太深刻的一般到更为深刻的一般，由范围不太大的类到范围更为广大的类。演绎推理是从一般到特殊和个别，是根据一类事物都有的一般属性、关系、本质来推断该类中的个别事物所具有的属性、关系、本质的推理形式和思维方法。演绎法在人们的认识过程和科学研究中有着巨大的作用，它可以使我们获得新的知识，也可以帮助我们论证和反驳某个论题。归纳与演绎是有其局限性的，要认识到这一点，理性地运用它来为临床服务。丹皮尔的《科学史》中曾记载了历史的教训：“希腊人所十分珍视的演绎方法也应用到医学上来，关于人的本性和生命起源的许多先人之见被当作医学基础，而且毫无疑问也使得很多病人送掉性命。”

三、抽象与具体。在认识临床事物的思维活动中，经历着具体、抽象两种认识形态。所谓具体就是指具有多种多样的属性、规定、方面、关系的有机统一的整体，就是指事物与周围其它事物或现象的联系和关系的整体。例如，临床某个具体的疾病，不但是因为它具有许多活生生的临床表现特点，而且还有与宿主的免疫状态、诱发因素等等存在着有机的联系和统一。另外要交待的是，具体分为两种，一种是客观存在着的具体事物和具体对象；一种是思维中再现出来的具体。前者是形象的、生动的、直观的、整体的，但对于其内在关系，我们则是混沌的、迷乱的、模糊的；而思维中再现出来的具体，则是经过了思维活动，在掌握了对象的本质、规律，掌握了它的内在结构之后，在思维中再现客观对象所固有的这种多样性的统一，再现对象的整体。抽象则是具体的对立面，是被我们从对象的全部联系、全部关系中抽取出来、孤立出来的东西。例如有一组具体的现象：一位病人头晕、视物旋转，同时伴有头昏、耳鸣、恶心、呕吐、心跳减慢等，这就要求我们透过现象，从中抓出迷走神经兴奋的本质来，才能全面认识眩晕症诸多现象间的联系，从而采取相应的措施。就认识的整个过程而言，抽象与具体是统一的，是具体－抽象－具体的不断循环往复，而每一次循环往复，认识都会发展到高一级的阶段。认识从感性具体到思维的抽象，必须通过科学的抽象方法来实现和达到，这就是在认识和研究的过程中，有意识、有目的地撇开研究对象的某些方面、因素和属性，并将对象某一方面的关系、属性抽取出来的研究方法。临床上，医生面对的疾病是复杂的，如果没有抽象，即科学的抽象，是很难抓住众多临床表现的内在联系及病理生理机制，从而制定出强有力的措施的。

四、类比。类比也是一种推理形式，是根据两个或两类对象的相同、相似方面来推断它在其它方面也相同或相似，也称为类比推理。这种推理形式在我们日常临床思维工作中常常会发挥很大作用，同时也是临床思维开始阶段的一种形式。例如，我们收集了一位病人的若干症状、体征，这时，我们就将这些与医学书本上的某些疾病进行比较，从而类推出几种疾病的可能。类比推理进行的条件是：（1）类比对象之间存在着同一性、相似性；（2）对象的属性之间存在着相关性。影响类比推理可靠性的因素主要有：（1）随着相同属性数量的增多，类比的可靠性增高；（2）相同的属性越是本质性的，类比的可靠性越少；（3）若在所比较的两者中，已发现存在着某种不能并存的属性，那么，无论这两者有多少相同点，也不能由此得出两者相同的推论。因此，类比推理的或然性要求我们在使用这一方法的时候，要认真分析对象之间的共有属性，认真分析共有属性和推出属性之间的相关性，尽量发现本质的、重要的相同或相似的性质，以便作出比较可靠的类比结论。

五、假说。假说是一种重要的思维形式（也是科学研究的一种重要方法），它是人们从实际资料出发，经过归纳与演绎、分析和综合、抽象和类比的思维活动，对所研究的对象提出一种带有推测和假定意义的理论解释。这在临床思维活动中是较重要和高级的思维方式之一。根据病史、体检收集的资料，结合临床医生自身的知识、经验、直觉提出几个诊断假说，然后通过进一步选择性的观察、试验和检查，去排除或证实各种可能性。从假说的形式结构来说，包含两种成分，一是已知的事实和理论，二是推测和假定。要通过假说获得靠得住的结论，第一，已知的事实和理论必须是真实可靠的，没有真实可靠的事实和理论，推测和假定就会失去真实可靠的前提和根据；第二，从已知的事实和理论到推测和假定之间的联系，必须是客观联系的正确反映，如果这种联系只是一种主观臆断，那么，肯定不可能提供靠得住的推测和假定。假说为临床思维指明了方向，推动临床实践的持续、顺利地进行，从而最终促进临床问题的解决。而光有各种推理，不形成假说，对临床实践是无太多助益的。假说在解决临床实际问题过程中、在医学的科学发现过程中将获得更广泛的含义和重要性。

六、科学想象。科学想象就是根据现有的科学知识和事实，发挥高度的抽象和联想能力，超脱现实条件，猜测未知的客观规律，设想未知的变化过程，描绘科学发展和人类征服客观世界的奇妙远景，提出一种为人们所向往的目标和理想。在临床思维过程中，一些疑难疾病的诊断，如果没有超乎寻常的想象力是不可能圆满解决的。张孝骞教授曾经举过一个例子：有一个病人因为找不到高血压的原因，被诊断为“原发性高血压”；后来偶然发现他耳道里有一个小的结节，病人自己也没有感觉过；张教授没有放过这个体征，经过其它的检查〈外科、五官科的检查〉，发现这是一个“化学感受器”；即一种交感神经节细胞瘤〈异位的嗜铬细胞瘤〉，它是颈静脉体的一个肿瘤，通过颈静脉孔到了颞内，再从外耳道长出来；病人的高血压即是由它引起的，以后经过手术证实了。从外耳道一个小结节到嗜铬细胞瘤的诊断，这当中的间距是很多的。这主要是靠医学家非凡的想象力。这样的例子还可以举出很多。正如《科学研究的艺术》的作者W. I. B. 贝弗里奇所说：“想象力之所以重要，不仅在于引导我们发现新的事实，而且激发我们作出新的努力，因为它使我们看到有可能产生的后果。”

七、直觉。直觉或者叫灵感、顿悟，都是指这样一种事实，那就是我们脑海中会突然闪现出某种新思想、新观念、新主意，突然找到过去长期思考而没有得到解决的问题的办法，发现了一直没有发现的答案，突然从纷繁复杂的现象中领悟了事情的本质。在解决临床一系列问题、解释临床一系列的现象的过程中，前面的几种思维方法起着主要的作用，但不是所有的问题都能解决，这时就要发挥直觉的作用。直觉常跟美联系在一起，有时，临床上直觉告诉医生就应当这么做，结果大多数情况就做对了，并且，在这同时，感觉这么做就是美的。注意这样几个问题可以促使灵感的产生：（1）要对问题有一个明确的认识；（2）对问题进行全面深入、认真艰苦的研究和思考，反复地审查每一个论据、每一步推演、解决问题的每一种可能，这时资料、数据已经变得如此深深地印烙在脑海之中，甚至闭起眼睛来都可以见到，而思考也达到饱和状态；（3）良好的精神状态和身体条件也是使自己易进入灵感境地的重要因素；（4）有意识地转换一下工作、环境、状态，以便使某种外部刺激成为触发灵感的诱导因素，让紧张的思维活动得到松弛和整合的机会；（5）灵感稍纵即逝，要养成随身携带纸和笔的习惯，随时记录有价值的信息。

临床实践就是充分运用上述的各种思维方法，发现问题、提出并明确问题、解决问题的过程。思维是人主观心理的活动过程，为了让思维得出的结论客观、真实、贴近事物本来面目，即达到主客观的统一；也出于临床实践的对象是患病的人，一旦临床思维出错，后果常是严重的，因此，要特别注意克服临床思维中的两种错误倾向：临床思维的片面主观和临床思维中的患得患失心理。下面就针对这两种危害较大的错误倾向进行分析，并尝试着提出克服的办法。

第一，就是怎样做到临床思维不片面主观。片面主观思维的典型表现形式就是医生在不全面思考的情况下，作出主观上的臆断，并不顾临床事实，片面坚持，从而造成不良临床后果。克服这种情况说起来容易，做起来相当困难，因为，思维是从主观开始的，这里的不主观，就是要求对事物的认识达到主客观的统一，不要片面的主观，无视客观实际，一意孤行，其后果是可怕的。为克服思维的主观片面性，我对此进行了大量的研究，最终觉得心理的问题还是要用心理的办法来解决。好在我国古代哲人就已经总结了克服思维主观片面的好办法，这就是时刻保持致虚守静之心、包陈万物之心、忧患之心，就是时刻对事物保持清醒的头脑，随时接受事物各方面的信息，以不能全知全能的心态努力掌握事物的发展变化规律，从而采取适时有效的行动。也就是现代人所说的“危机意识”，时刻想着事物将来的发展，从而做出不懈的努力，那么片面主观就没有立足之地了。具体到医学临床，就是在临床实践过程中，正如张孝骞教授指出的，要求我们时时刻刻都要保持这样一种心态：我们医生对于作出的每一项诊断、每一步治疗措施都要保持一种战战兢兢、如临深渊、如履簿冰的感觉，时刻想到病史采集是否全面、体检有无重要遗漏、诊断是不是正确与全面、治疗是否得当等等，促使我们时时密切观察、持续不断思考，直到病人痊愈为止。这需要医生怎样的对病人高度的责任心、充沛的精力、高度的智慧作保证啊！但这还不够，还需要临床医生能够时刻保持谦虚谨慎、戒骄戒躁的态度，坚持进行持续不间断的学习，学然后知不足，这样就彻底清除了片面主观思维滋生的土壤，病人的生命以及生命的质量最终就得到了临床思维的可靠保证。

第二，就是怎样克服临床思维中的患得患失的心理。每位从事临床的医生均有这样的体会，就是当患者是自己的亲人、或者与自己有各种利害关系的病人，我们要对其作出一项诊疗措施决定时，常常会举棋不定，即思维出现摇摆，不能作出及时、准确的决定，从而延误诊疗的时机，造成不应有的不良后果。那么，如何克服这种情况呢？临床不成文的规定是医生不给家人看病，请别的医生帮忙。但这不是根本的办法，问题的关键是要克服患得患失的心理，唯一的一条道路是要从思想上找到一个超出所患利益之上的目标，才能果断地作出决定。这个目标就是按常规处理方法执行，因为常规处理方法是经过长期临床实践总结出来的，有的甚至是血的代价换来的，它有一整套的适应症和禁忌症，不以人的意志为转移。另外，还要求我们临床医生平时要不断提高自己的道德素养和强化训练这方面的心理品质，只有这样，才是最终克服思维二难困境的根本出路。

临床思维中克服了片面主观，在利益攸关的临床问题面前能作出果断的决定，这是临床医生思维成熟的标志。

综上所述，临床思维贯穿整个医学临床实践过程的始终，对于保证临床实践活动的顺利进行，起着举足轻重的作用，所以是临床实践的基本活动之一。这也应成为每一位临床医生终身学习和研究的内容。