死亡与临终关怀的医学伦理

一、临终关怀伦理

（一）临终关怀的概念和特点

1．概念　现代意义的临终关怀是一种特殊服务，即对临终患者及其家属所提供的一种全面照护，包括医疗、护理、心理、伦理和社会等方面，目的在于提高临终患者的生存质量（2002），使之能够在舒适和安宁中走完人生的最后旅程，并使其家属得到慰藉和居丧照护，也即“对临终患者和家属提供姑息性和支持性的医护措施”。

2．特点　①临终关怀的主要对象为临终患者，特别是晚期癌症患者等心身遭受折磨的患者。②临终关怀不以治疗疾病为主，而是以支持疗法、控制症状、姑息治疗与全面照护为主。③临终关怀注重患者的尊严与价值，它不以延长患者的生存时间为主，而以提高临终阶段的生存质量为宗旨。④临终关怀提供家庭式的爱抚与关怀，即它是面向整个家庭单位，既为患者又为家属提供服务。⑤临终关怀服务虽以医务人员为主，但已成为社会志愿者积极参与的公益事业。

（二）临终关怀的伦理意义和要求

1．伦理意义　临终关怀事业具有特殊的伦理意义（2003、2007），具体体现在：①它是人道主义在医学领域内的升华。②它体现了生命神圣、质量和价值的统一。③它展示了人类文明的进步。

2．要求　①认识和理解临终患者；②保护临终患者的权益；③尊重临终患者的生活；④同情和关心临终患者的家属。

二、安乐死伦理

1．安乐死（euthanasia）　是指那些在目前医学条件下患有不治之症、濒临死亡且非常痛苦的患者，其本人或家属诚恳委托医师使用药物或其他方式以尽可能无痛苦状态下结束生命的一种临终处置。

2．安乐死的伦理争议

（1）支持者观点：①对患者本人来说是人道主义的体现，尊重病人的自主权和对死亡的决定选择权。②对患者家属来说可以解除他们心理和经济上的负担。③对社会而言也符合社会公益原则。

（2）反对者认为：①医道与人道冲突：救死扶伤、治病救人被认为是天经地义之事，是医德、医道的根本体现。如允许安乐死，一者会造成伦理原则的冲突和观念上的混乱；二来会使医务人员在医疗实践中发生角色混淆，心理上也不堪承受；还容易使患者产生医务人员草率医治、不负责任的担忧，削弱医患之间信任合作的基础。②新旧观念的冲突：在西方人的生存权只有上帝才能拿走，在我国也是受中国传统生死观以及广泛的社会心理影响，如孝亲、亲情、重生、讳死等观念。③尚未立法，没有法律依据，可能触犯法律。④无法保证家属的要求真正代表病人的意愿，可能造成谋杀。⑤不利于科学研究的进步。

3．安乐死的实施现状　①荷兰：2001年4月10日，成为世界上第一个安乐死合法化的国家（2007）。②比利时：2002年4月，比利时成为世界上第二个使安乐死合法化的国家。

三、死亡伦理

1．概念　死亡是指个体生命活动的永久终止。呼吸停止、心搏停止是传统判断死亡的标准。

2．死亡标准的历史演变　迄今为止，判定一个人是否死亡有两个标准：一是以心肺功能不可逆停止为尺度的传统死亡标准；二是以脑功能不可逆丧失为尺度的现代死亡标准。在有些国家中，这两种死亡标准是并行的。

3．脑死亡标准的伦理意义

（1）脑死亡哈佛标准：1968年召开的世界第22届医学大会上，美国哈佛大学医学院死亡定义具体标准是：①出现不可逆性昏迷，即对外部的刺激和内部需要没有接受性和反应性；②自主的肌肉运动和自主呼吸消失；③诱导反射缺失；④脑电波平直。以上4条标准持续24h观察及反复测试结果无变化，而且要排除低温（＜32.2℃)或刚服用过巴比妥类药物等中枢性抑制药的病例，即可宣布死亡（2007）。

（2）伦理意义：①更科学地判定人的死亡；②维护死者的尊严；③有利于节约卫生资源和减轻患者的负担；④有利于器官移植。

历年考点串讲

临床医学实践近十年共考11题。其中临终关怀的伦理2题，人体死亡的医学伦理9题。出题重点在人体死亡的医学伦理、脑死亡标准及伦理意义、安乐死等。每年题量在1～2题。常考的细节有：

1．临终关怀的根本目的是为了提高临终患者的生存质量。

2．以脑死亡标准取代心脏停止搏动死亡的标准，其直接的伦理意义和效果是有利于科学地确定死亡，维护人的生命或尊严。

3．哈佛大学医学院提出的脑死亡有4条具体标准（简称哈佛标准）：①对外部刺激和内部需要无接受性和反应性，即患者处于不可逆的深度昏迷，完全丧失了对外界刺激和内部需要的所有感受能力，以及由此引起的反应性全部消失；②自主的肌肉运动和自主呼吸消失；③诱导反射消失；④脑电图示脑电波平直。

4．主动安乐死是医师采取促死手段使安乐死对象安然死去；被动安乐死是医师停止抢救甚至放弃一切治疗，任安乐死对象自然死去。

5．首先创立现代临终关怀事业的国家是英国。

6．首先提出脑死亡标准的国家是美国。

7．世界上第1个安乐死合法化的国家是荷兰。