内镜治疗技术

一、消化道息肉切除术

【适应证】

1.消化道单发或多发性息肉,息肉直径<2.5cm,以亚蒂或有蒂(即山田Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型)为宜。

2.活检病理检查排除恶变者。

【禁忌证】

1.内镜检查的禁忌证。

2.有出血倾向的患者。

3.息肉>2.5cm或无蒂或蒂直径>1.0cm。

4.有癌变者。

5.家族性腺瘤病。

6.凝血功能障碍患者。

【操作要点】

1.选取适当体位,通常取左侧卧位。根据息肉的具体位置、大小、外形等情况,可酌情改变体位。

2.固定电极板于大腿外侧或左臀部。

3.充分暴露息肉,确认其位置、大小、形态,并反复冲洗,吸尽息肉表面黏液及周围液体,便于息肉电凝电切操作。

4.插入圈套器,可根据不同类型的息肉选用圈套器。

5.套住蒂部后,调整好位置,收紧圈套,使息肉变色,但切勿用力过猛,以免未通电即被切割。

6.高频电切割,根据息肉基部直径选择电凝、电切强度,先“凝”后“切”,交替使用,直至息肉全部切下。

7.息肉回收,仔细观察确认电切部位无出血、穿孔等并发症后,可应用三爪钳、网篮等取出息肉。

【并发症及处理】

1.消化道出血 切割完毕,应仔细检查有否出血,若有活动性出血,则应采用高频电凝、黏膜下注射、喷洒药物等止血,术后应用制酸药(如PPI)及黏膜保护剂,并严密观察粪便色泽、血压、脉搏等。

2.穿孔 主要由于圈套器过于贴近黏膜,电流强度过大所致。术后应观察腹部情况,及时行胃肠减压、应用抗生素或必要时行穿孔修补术。

二、消化道出血内镜下止血术

(一)非静脉曲张性消化道出血

1.药物喷洒止血 在内镜下对准出血灶,在距出血灶1～2cm处喷洒药物,若发现血管表面覆盖血凝块,可先用冰生理盐水冲去血凝块后再喷洒药物,直到显性出血停止,常用喷洒药物有去甲肾上腺素、孟氏液、精氨酸钠和凝血酶及其复合物。本法可用于溃疡边缘渗血、出血性糜烂性胃炎、息肉摘除后表面渗血等,对动脉喷射性出血效果较差。

2.局部药物注射止血 局部药物注射在内镜直视下经内镜注射针将止血或硬化药物注射于出血灶内,达到止血目的,常用注射药物有无水乙醇、高渗钠-肾上腺素(HS-E)、凝血酶、5%鱼肝油酸钠及1%乙氧硬化醇。药物可直接注于出血血管内,也可在出血部位周围3～4处注射,国内常用的药物主要是1%乙氧硬化醇和5%鱼肝油酸钠,一般于出血灶周围分4点注射,每点1ml,注射深度不超过黏膜下层。

3.金属夹止血 止血夹止血法所夹必须是有一定弹性的病灶,适用于Mallory-Weiss综合征、消化性溃疡和血管性病变等露出血管的出血,本法不引起黏膜变性,且操作简单,是比较常用的一种止血方法。

4.热凝固法 热凝固法可使局部产生高热,使组织水肿、膨胀、压迫血管,血管内腔变小或闭塞,进一步血栓形成而达到止血效果,现常用的有高频电凝法、Nd-YAG激光照射法、微波法和热探头法,高频电凝法有单极电凝止血和双极电凝止血,主要应用于血管显露性出血及有直接出血征象的病变,二者对组织都有损伤,双极电凝相对安全,激光照射法对胃动、静脉扩张(GAVE)有很好的疗效。

5.其他止血方法 其他尚有冷冻止血和超声探头给药法,冷冻止血采用液氮作为冷冻液,用冷冻杆接触和喷射冷冻气体的方法达到止血的目的。超声探头法是通过内镜活检孔利用超声探头成像指示内镜治疗,利用多普勒超声探头可清楚地发现黏膜下的出血血管,在超声探头的指示下进行硬化剂注射,可达到快速、准确止血的目的。

(二)静脉曲张性消化道出血

内镜下食管静脉曲张套扎术(EVL) 是以内置弹性橡皮环套扎原理为基础,把安装在内镜头端的橡皮圈套扎在被吸入的静脉上,形成息肉状,数日后自行脱落。套扎分为多环连续套扎式、单环气动式。多环套扎方法可单次进镜连续操作。单环气动式需加用外套管。首先将套扎器装置在内镜前端,注气手柄及注气管在镜身外需由助手协助操作。从贲门口上方螺旋形套扎,直视下与靶组织接触后进行吸引,将靶组织吸入套扎器腔内,此时视野呈红色,即行套扎。

硬化剂注射治疗

【适应证】

1.食管静脉曲张破裂大出血。

2.既往曾接受分流手术或脾脏切除术后再出血。

3.重度食管静脉曲张,有出血史,全身状况能耐受外科手术者。

【禁忌证】　Ⅱ度以上胃底静脉曲张(扩张静脉直径5～10mm,呈单发性成片状)。

【常用硬化剂及操作要点】　常用硬化剂有1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠。分为血管旁硬化法、血管内硬化法、血管旁和血管内联合硬化法。注射点在贲门连接处上2cm处,血管旁注射每点2～3ml,静脉内多达8～10ml,总量不超过30ml。静脉旁注射不能过深。螺旋式注射,边注射边拔针,如果有注射针眼出血可用镜身压迫止血。

【并发症及处理】

1.出血 对穿刺点出血可用压迫,或喷洒止血药一般就可止血。

2.溃疡 有浅表溃疡和深溃疡,一般多无临床症状,可自愈。

3.穿孔 避免注射过深,可预防。

4.狭窄 避免注射过深及药物过量,可预防。

5.其他 胸骨后疼痛、吞咽困难、低热,一般在术后2～3天消失。

组织黏合剂注射治疗 静脉套扎及硬化对胃底静脉瘤破裂出血治疗效果差,风险大,而组织黏合剂适用于胃底静脉曲张破裂出血的治疗。一般采用三明治法,在静脉内注射组织胶黏合剂及碘油。

三、消化道狭窄内镜下扩张及支架置入术

消化道狭窄多见于食管贲门部狭窄,少数为幽门、十二指肠及直肠狭窄。治疗狭窄的方法有内镜下激光或微波治疗、高频电刀切割以及内镜下扩张器扩张等方法,一般对于恶性狭窄,扩张后将支架置入狭窄部位,可取得较长期缓解的效果。

(一)探条扩张术

适用于食管炎性狭窄、食管术后吻合口狭窄、先天性食管狭窄、贲门失弛缓症、晚期食管癌贲门癌梗阻、瘢痕性食管狭窄、幽门及十二指肠狭窄等。

(二)气囊扩张术

适应证同探条扩张术以及结肠狭窄扩张术(炎性及癌性狭窄),术式有经内镜气囊扩张术及经导丝气囊扩张术。

(三)高频电、微波、激光烧灼术或氩气烧灼术

适用于食管癌或贲门癌狭窄。

(四)金属支架置入术

【适应证】

1.无法手术的良、恶性肿瘤。

2.术后吻合口狭窄。

3.良性狭窄。

4.放疗后食管狭窄。

5.其他部位肿瘤压迫所致的狭窄。

6.不能行激光及电切、电凝治疗,不能行探条扩张者。

7.食管气管瘘(癌性、放疗后、自发性)食管纵隔瘘(癌性、放疗后、自发性)。

8.结肠癌性狭窄等。

【禁忌证】

1.内镜检查禁忌者。

2.食管高位狭窄,与食管上括约肌距离低于2cm者。

3.多发性消化道狭窄。

4.导丝不能通过的狭窄。

【并发症及处理】

1.术后再次狭窄 术后肿瘤过生长而再次狭窄,可适当选用略长的支架降低发生率;狭窄后可采取探条扩张、氩气刀或激光烧灼、微波凝固等治疗。

2.支架移位或脱落 若在放置后24小时内发生,可用鼠齿钳取出,若时间过长,大多取出困难,可引起出血、穿孔等并发症。有报道将两个“C”形网状编织片用可熔断材料连接成的可拆卸支架正在研制中,可方便取出。

3.穿孔 可导致食管气管瘘或纵隔瘘而导致肺部感染、纵隔炎,若为腹段食管穿孔可出现腹膜刺激征,可行胃肠减压、广谱抗生素抗感染、使用带膜支架等治疗。

4.其他 可有溃疡形成、胸骨后疼痛等。

四、内镜下黏膜切除术

内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)是在息肉电切术和黏膜注射术的基础上发展起来的一种新的治疗手段,具体操作是通过黏膜下注射肾上腺素或生理盐水使得病变组织抬高,使黏膜层与肌层分离,然后行高频电刀切除。利用此项技术可完整切除病变组织,减少出血、穿孔并发症的发生,除了能够获得完整标本作病理检查进行确诊外,还扩大了以往内镜下切除病变的适应证。

【适应证】

1.食管EMR适应证

(1)绝对适应证

分化良好或中分化的早期食管癌,无静脉和淋巴浸润,并具备以下条件。

①浸润深度为m1～m2。

②病变范围<3cm。

③侵及食管全周的范围1/3～2/3周。

④病变个数为1～3个。

(2)相对适应证

分化良好或中分化的早期食管癌,无静脉和淋巴浸润,并具备以下条件。

①浸润深度为m3～sm1。

②病变大小为3～5cm。

③侵及食管全周的范围是3/4周～全周。

④病变个数为4～5个。

2.胃EMR适应证

(1)绝对适应证:分化良好或中分化的胃腺癌和(或)乳头癌,无静脉和淋巴浸润,并具备以下条件之一。

①局限于黏膜层,Ⅱa病变,直径小于2cm。

②局限于黏膜层,Ⅱb和Ⅱc病变,直径小于1cm,胃镜和(或)病理确定无溃疡或溃疡瘢痕。

(2)相对适应证:分化良好或中分化的胃腺癌和(或)乳头癌,无静脉和淋巴浸润,并具备以下条件之一。

①直径超过2cm的无溃疡及瘢痕形成的局限于黏膜层的病变。

②直径小于3cm的有溃疡或瘢痕形成局限于黏膜层的病变。

③直径小于3cm的局限于黏膜下浅层(sm1)的病变。

④弥漫型分化差的直径小于2cm的无溃疡及瘢痕形成的局限于黏膜层的病变。

3.结肠EMR的适应证

(1)绝对适应证

①分化良好或中分化的腺癌,局限于黏膜层,无静脉和淋巴浸润,大小2cm以内。

②<2cm的各型大肠侧向发育型肿瘤(LST)。LST分为2大类型,即颗粒型(LST-G)和非颗粒型(LST-NG)。LST-G又分为颗粒均一型和结节混合型,LST-NG分为扁平隆起型和假凹陷型。

(2)相对适应证

①分化良好或中分化的腺癌,局限于m～sm1层,无静脉和淋巴浸润,大小2cm以内。

②2cm以上的颗粒均一型LST-G。

③2～4cm的混合结节型LST-G。

【禁忌证】　不具备无痛内镜检查的患者,不具备无痛内镜条件的医疗单位,病变抬举征阴性,均不主张EMR治疗。

【操作要点】

1.选择注射进针点。

2.于黏膜下注射生理盐水使病变隆起。

3.用带钩的专用圈套器圈取病变

4.接通高频电切除病变。

5.五爪钳回收切除标本。

【并发症及处理】　详见ESD。

五、内镜下黏膜剥离术

经内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)是指在内镜下,经黏膜下层,将早期癌肿病灶与其下正常的黏膜下层逐步剥离,以达到将病灶完整切除的目的。ESD与黏膜切除术具有同样的目的及类似的做法,但其优点为:能完整切除>2cm的较大病灶,并且具有较低的复发率。

【适应证】

1.食管病变

(1)Barrett食管。

(2)早期食管癌:局限在黏膜层和没有淋巴结转移的黏膜下层早期食管癌。

(3)食管癌前病变:直径<2cm的病灶采用EMR,直径>2cm的病灶推荐ESD治疗。

(4)食管良性肿瘤:包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等。

2.胃病变

(1)早期胃癌:①肿瘤直径≤2cm,无合并存在溃疡的未分化型黏膜内癌;②不论病灶大小,无合并存在溃疡的分化型黏膜内癌;③肿瘤直径≤3cm,合并存在溃疡的分化型黏膜内癌;④肿瘤直径≤3cm,无合并溃疡的分化型黏膜下层癌。

(2)癌前病变直径<2cm的病灶采用EMR,直径>2cm的病灶推荐ESD治疗。

(3)良性肿瘤:如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等,包括部分来源于固有肌层的肿瘤。

3.大肠病变

(1)巨大平坦息肉:直径<2cm的息肉采用EMR,直径>2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗。

(2)黏膜下肿瘤:来源于黏膜肌层或位于黏膜下层的肿瘤,通过ESD可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤,不主张勉强剥离。

【禁忌证】　同EMR禁忌证。

【操作要点】

1.标记 对于边界较为清晰的扁平病变和黏膜下肿瘤,可以应用APC、Hook刀、TT刀或针形切开刀直接进行电凝标记。对于边界欠清晰病变,先进行黏膜染色,或使用NBI技术观察下确定肿瘤范围后,于病变外缘约5mm处进行标记,每个标记点间隔约2mm。

2.黏膜下注射 于病灶标记点外侧进行多点黏膜下注射,将病灶抬起,与肌层分离。注射顺序,上消化道自肛侧向口侧,下消化道自口侧向肛侧。

3.边缘切开 延标记点或标记点外侧缘应用针形切开刀或Hook刀切开病变周围部分黏膜。

4.剥离 用电刀于病灶下方对黏膜下层进行剥离。

5.创面处理 对ESD术后人工溃疡创面上可见血管进行预防性止血处理,较大血管用钛夹夹闭,最后创面喷洒黏膜保护剂。对于局部剥离较深、肌层有断裂者,钛夹闭合裂隙是必要的。

【并发症及处理】

1.出血 是黏膜下切除术的最常见并发症,常见于术后12h,由于食管下端静脉血流较丰富,术后常发生渗血,胃部较大病灶的切除或病灶靠近基底部术后易发生活动性出血。出血一般通过药物喷洒、电凝、APC、止血夹等内镜下治疗。

2.穿孔 由于黏膜切除过深或电切、电凝时探头接触时间过长等原因导致。可通过止血夹夹闭、胃肠减压、广谱抗生素保守治疗,一般需开腹的很少。

3.狭窄 食管及幽门处的病灶若环形黏膜切除易导致术后病灶处狭窄,狭窄通常需扩张治疗,其他如支架置入和黏膜深层注射类固醇等尚待进一步验证效果。

六、消化道异物内镜取出术

经内镜取异物方法简便、易行,患者可免遭外科手术,并发症少,成功率高,是一种治疗上消化道异物首选的方法。先行常规内镜检查,在检查时应仔细寻找异物。一般在食管中的异物较易发现,胃内的异物往往位于胃大弯侧的黏液湖中,较难发现。黏液湖中胃液较多者可边抽吸胃液边寻找。混有食物残渣者应注水冲洗后,再仔细寻找。如在食管和胃内反复寻找无异物者,还应在十二指肠内仔细寻找。找到异物后,可根据异物的大小和形态选用不同的钳取器材,将异物取出。

【适应证】　上消化道内任何异物,凡自然排出有困难者均可在内镜下试取,尤其是对锐利异物及有毒性异物更应积极试取。

【禁忌证】　对估计可能已全部或部分穿出消化管外的异物,不宜在内镜下试取,对一些胃内巨大异物,如胃石,估计不能通过贲门取出者不宜勉强用器械取出,以免在食管和部分狭窄部位发生梗阻、嵌顿及黏膜损伤,对内镜检查有禁忌的患者,也不能经内镜取异物。

【器械准备】

1.内镜的选择 各种胃镜均可使用,最好选择活检孔道较大的内镜,或双孔道内镜,以利操作。

2.钳取器械的选择 钳取器械的选择主要取决于异物的性质和形状。常用器械有活检钳、圈套器、三爪钳、鼠齿钳、鳄嘴钳、“V”字钳、扁平钳、篮型取石器、网兜型取物器、气囊、拆线器、吻合钉取出器、机械碎石器等。

【操作要点】

1.扁平状异物的取出 硬币、刀片、纽扣、布片等扁平状异物可选用活检钳、鼠齿钳、鳄嘴钳等钳物器钳住异物并取出。

2.圆形或光滑的异物取出 玻璃球、小型胃柿石、果核等可选用网篮式取物器将其套住取出。

3.长条形异物的取出 筷子、笔、牙刷、体温表、发夹可选用圈套器取物。将圈套器套住其较钝的一端,圈套器距异物的端侧必须在1cm之内,否则容易卡在贲门或咽喉部等部位。发夹的取出可将圈套器从其开口处套入,然后移行至圆滑的一端取出,亦可直接用钳物器钳在圆滑端取出。

4.不规则形异物的取出 义齿、张开的别针、肉骨头、各种小玩具可选用圈套器或网篮式取物器将其圈套住取出。义齿可套住其钢丝或直接用钳物器钳住钢丝取出。张开的别针卡在食管内常是开口向上、光滑圈向下的状态,可用钳物器钳住其光滑端,沿食管壁轻轻向上滑动,使其转为开口向下的状态取出,亦可顺势将别针推入胃内,钳住其光滑端,使光滑端向上取出。

5.尖锐异物的取出 刀片、金属片在取出时易伤及消化道黏膜,可在内镜头部装上一个橡皮保护套管,取到异物后,将其拉入橡皮套管中缓缓退出。

6.缝线的取出 手术后2年以上的缝线质地脆弱,容易拉断,可用活检钳夹住缝线结,将其拉断取出。术后近期的缝线比较牢固,可用内镜剪刀先将其剪断,然后再用活检钳夹住线结取出。

7.其他 直径在5cm以上的胃柿石不易直接取出,可以用活检钳或鳄嘴钳将其捣碎,较小的碎片可直接排出,较大的用网篮式取物器取出。如上述方法不能捣碎,可用激光将其击碎。嵌顿在食管的某些非金属异物如肉骨头,亦可用激光将其中心烧焦、断裂后取出。

【并发症及处理】

1.消化道黏膜损伤 较大的锐利物在取出过程中可能会损伤消化道黏膜,尤其是在咽喉部、食管、贲门、幽门、十二指肠等狭窄或管径较小部位,轻者可造成黏膜撕裂和出血,重者可造成穿孔。操作过程中应小心、轻柔,切忌粗暴,以防损伤。已造成黏膜损伤或有轻度渗血者可禁食、补液,使用抑酸药物及黏膜保护剂;出血者可在内镜下止血;有穿孔者,予胃肠减压、应用广谱抗生素,必要时尽早采取手术治疗。

2.继发感染 在损伤的消化道黏膜上可继发细菌感染而发生红肿,甚至化脓。患者在感染的部位有剧烈疼痛,并伴有寒战、发热。治疗上应予禁食、制酸,使用广谱抗生素,已形成脓肿者应手术治疗。

七、经口内镜下肌切开术

经口内镜下肌切开术(Peroral endoscopic myotomy,POEM)是一种通过隧道内镜进行肌切开的微创新技术,2008年首次用于贲门失弛缓症的治疗。

【适应证】

确诊为贲门失弛缓症并影响生活质量者均可接受POEM治疗。

食管明显扩张、甚至呈“S”或“U”形的患者,既往外科Heller术及胸腔镜下食管下段贲门肌层切开术和POEM治疗失败或症状复发者,术前曾接受过其他治疗(如球囊扩张术、肉毒素注射和支架治疗等)的患者,均可接受POEM治疗,但手术难度可能较大。

【禁忌证】　对合并严重凝血功能障碍、严重器质性疾病等无法耐受手术者,以及因食管黏膜下层严重纤维化而无法成功建立黏膜下隧道者禁用POEM。食管下段或食管胃接合处(EGJ)有明显炎症或巨大溃疡者,是POEM手术的相对禁忌人群。

【操作要点】

1.麻醉及体位 所有患者均接受气管插管全身麻醉,仰卧位或左侧卧位,术前预防性静脉使用抗生素。抗生素的选择参照卫生部门抗生素使用原则。

2.食管黏膜层切开 胃镜前端附加透明帽,确定EGJ距门齿的距离。常规于EGJ上方10cm处行食管黏膜下注射,纵行切开黏膜层1.5～2cm显露黏膜下层。

3.分离黏膜下层,建立“隧道” 沿食管黏膜下层自上而下分离,建立黏膜下“隧道”,直至EGJ下方2～3cm,尽量靠近肌层进行黏膜下层分离,分离中反复进行黏膜下注射,避免损伤黏膜层。分离中镜身退出黏膜下“隧道”进入胃腔,倒镜观察胃黏膜颜色改变,判断分离止点与EGJ的距离。

4.肌切开 完全、有效、足够长的肌切开是保证POEM操作成功的关键。胃镜直视下从“隧道”入口下方2cm处开始,自上而下、由浅入深纵行切开环形肌束至EGJ下方2cm以上。对于创面出血点随时给予电凝止血。肌切开完成后确认胃镜通过贲门无阻力。为保证疗效,肌切开长度常规为8～10cm,至少应超过EGJ下方2cm。

5.金属夹关闭黏膜层切口 将黏膜下“隧道”内和食管胃腔内气液体吸净,冲洗创面并电凝创面出血点和小血管;用多枚金属夹对缝黏膜层切口。

【并发症及处理】

1.气胸和气腹 术后如有纵隔、皮下气肿及轻度气胸,肺压缩体积<30%,患者呼吸平稳、血氧饱和度>95%,通常不需要特殊处理;对于肺压缩体积>30%的气胸,可用静脉穿刺导管于锁骨中线与第2肋间隙交界处行胸腔穿刺闭式引流;膈下有少量游离气体、无明显症状者,一般气体可自行吸收;如腹胀明显,可行胃肠减压,必要时用14G穿刺针行腹腔穿刺放气。

2.胸腔积液 POEM术后胸腔积液发生率约为40%。积液量少、无发热者,一般可自行吸收,无须特殊处理;对于积液量较大、影响呼吸、高热者,可在超声引导下尽快置管引流。

3.出血 POEM术后出血发生率较低。由于食管下段肌间隙小血管及侧支循环较丰富,因此手术时应随时冲洗创面并予及时电凝、彻底止血。若患者在术后出现心率加快、血压下降、胸痛进行性加重或呕血、黑粪,应考虑“隧道”内出血可能,此时应及时行胃镜探查,将创面及黏膜下隧道内的积血清除,尽可能暴露创面,用热活检钳电凝止血;如不能明确活动性出血点,可用三腔管食管囊压迫止血。对术后出血者应治疗性应用抗生素。

4.感染 主要包括黏膜下“隧道”感染、纵隔感染和肺部感染,是POEM术后可能发生的严重并发症。感染原因包括术前食管清洁不充分,术中、术后黏膜下隧道内出血、积液等。因此,术前应充分清洁食管,预防性使用抗生素;气管插管过程中防止误吸;对术中创面进行严密止血,夹闭“隧道”入口前反复用无菌生理盐水冲洗,确保黏膜切口夹闭严密。对于术后肺部炎症、节段性肺不张者,可加强化痰,并静脉使用抗生素。

5.消化道瘘 包括食管纵隔瘘和食管胸腔瘘等。保持食管黏膜完整性是预防瘘的关键。术中尽量减少黏膜层损伤,可采用金属夹夹闭穿孔;确保“隧道”入口夹闭严密。一旦出现瘘,可用食管覆膜支架堵塞瘘口,同时行胸腔闭式引流。

八、内镜下鼻空肠导管置入术

【适应证】

1.昏迷或意识障碍不能进食者。

2.不能经口进食的患者,如口腔疾患、口腔手术后患者。

3.病情危重、拒绝进食的患者。

【禁忌证】　食管严重狭窄或阻塞、食管手术后。

【操作方法】　根据患者情况及医疗单位内镜设备情况,可选择内镜旁抓持置管、导丝置管及经内镜通道置管。

1.经内镜通道置管法 需用2倍于内镜通道长度的空肠营养管或采用鼻胆管作为替用品。先内镜检查上消化道情况。于内镜下将能通过内镜通道的空肠营养管或鼻胆管送至预定位置,然后边退镜边将空肠营养管或鼻胆管内送。当内镜退出口腔后助手抓持镜端之空肠营养管或鼻胆管,将其完全拉出内镜通道,并固定于患者口角,以防移位。通过患者一侧鼻腔插入一内腔能通过营养管或鼻胆管的硅胶引导管,当管端达到咽部时术者用手指感觉并将其带出患者口腔外,或在照明下用外科持物钳将引导管钳住后拉出患者口腔外,然后将空肠营养管或鼻胆管插入引导管数10cm左右后将两者一同拉出鼻腔,直至空肠营养管或鼻胆管在咽部呈直线状态。确认空肠营养管或鼻胆管的通畅性后将其固定于同侧鼻腔面颊部并夹闭管端备用。

应用此法置入的鼻胃管/鼻肠管,由于其需要通过内镜通道,因而管腔内径受到限制,为其缺点。但操作过程相对简便,成功率高,为其优点。

2.内镜旁抓持置管法 先行上消化道内镜检查以了解上消化道情况,排除可能的插管禁忌。按鼻胃管插入的方法,将鼻胃管/鼻肠管由一侧鼻腔插入咽喉部或进入消化道后,于内镜明视下从内镜通道插入抓持钳或圈套器,抓持或套住管端,然后于内镜向消化道推进的同时,将鼻胃管/鼻肠管同步向内推送,直至胃内或空肠内预定位置,然后在保证鼻胃管/鼻肠管不随内镜滑出的情况下,将内镜退出而完成置管过程,再将鼻胃管/鼻肠管外固定。

3.导丝置管法 实质上是在内镜下将导丝置入预定位置,退出内镜,再沿导丝将营养管导入,最后退出导丝而完成置管的方法。根据情况可选择从口腔进入的途径,于内镜下置入导丝后置管,再用鼻引导管将鼻胃管/鼻肠管从鼻腔引出的办法。或选择能从鼻腔进入的细直径内镜,将导丝置入预定位置后直接导入鼻胃管/鼻肠管。

九、经皮内镜下胃、空肠造口术

经皮内镜下胃造口术(Percutaneous Endoscopic Gastrostomy,PEG)及内镜下空肠造口术(Percutaneous Endoscopic Jejunostomy,PEJ)是在内镜引导及介入下,经皮穿刺放置胃造口管和(或)空肠营养管,以进行胃肠内营养和(或)进行胃肠减压的目的。相对于传统的通过外科手术的胃造口及空肠造口术,PEG及PEJ具有操作简便、快捷、创伤小的优点,且只需要局部麻醉,从而减少了全身麻醉可能的危险及不良反应。

【适应证】　凡短期内经口进食有障碍,患者胃肠功能无异常,需要长期的管饲营养支持者,均有做胃造口,进行胃肠内营养的必要。

1.中枢神经系统损伤引起的吞咽困难。

2.脑卒中、脑外伤、植物人。

3.头颈部肿瘤放疗或手术前后。

4.呼吸功能障碍作气管切开者。

5.食管穿孔、食管吻合口漏。

6.腹部手术后胃瘫、胃肠郁积者。

7.重症胰腺炎、胰腺囊肿、胃排空障碍者(胃肠减压的同时经空肠营养管供给营养)。

【禁忌证】　门脉高压症、腹水、腹膜炎、上消化道梗阻及内镜下透照无亮点者。胃大部分切除后,如残胃位于肋弓下,则无法从上腹部经皮穿刺到胃而进行胃造口。

【操作要点】

1.术前准备。包括空腹、口腔清洁、必要的预防性应用抗生素,并注意患者的凝血功能状态。

2.选择腹壁穿刺点并作皮肤消毒,一般选择左上腹肋缘下中线外3～5cm处,常对应于胃体前壁中下部,按常规充分消毒穿刺点及其周围皮肤并铺无菌巾。

3.穿刺胃并送入双股导线。

4.将从患者口腔端拉出的双股导线与造口管头端的线圈牢固连接。

5.放置造口管,并固定造口管及连接头。

6.装入快速释放夹,剪断造口管尾端,外接连接头完成胃造口。

7.如需进行PEJ,则需置入通用型的胃造口管,然后通过胃造口管通道置入内腔装入导丝的空肠喂养管至胃腔内,于内镜下利用异物钳或圈套器抓持空肠喂养管的头端,协助将空肠喂养管送至空肠上端,再拔除喂养管内导丝,确认喂养管没有滑脱和在胃内打襻以及确认喂养管通畅后,用内镜抽吸胃内积气后退出内镜,将喂养管与胃造口管按要求进行固定。

(赵瑞宏　杨　强)