讲真话与保护性医疗手段

【案例】8-3　能告诉病人真情吗？

一位65岁男性病人，向医生诉说自己长时间感到腹部持续性钝痛。检查证实患有转移性胰腺癌，6个月内会死去。这位病人刚退休不久，他一生都忙忙碌碌。最近，他已制定了与妻子作环球旅行的计划。病人要求医生告诉有关他的疾病情况，医生感到十分为难。是如实讲呢还是否认他得了癌症？该不该将真情隐瞒到他与妻子度假之后？

8.3.1　讲真话的伦理争议

病人与医生之间的交流应当是诚实的，这是一种美德，是医患之间真诚关系的基础。病人要对医生讲真话，如实而不隐瞒地将自己病情告诉医生；医生说话应以事实为依据，应真实地告诉病人有关诊疗情况。但在一些特殊情况下，如对癌症的诊断、预后等，医生是否也能毫不保留地告诉病人真实情况呢？对此存在明显不同的观点：

（1）不赞成讲真话的观点

认为当不向病人说真话而又是符合病人最佳利益时，说假话或隐瞒病情是必要的。支持这种观点的理由是：

①病人未经医学训练，医务知识有限而不能真正理解医生告诉他的东西；

②在病人情况不佳时适当隐瞒真情，对他们增强信心和争取病情好转都有好处。有时病人的病情会随自疗的力量加强而好转；

③病人需要正面的鼓励，如实告诉病人坏消息毫无意义，只会加重病人的心理负担，增加对健康的担心，甚至加重病情。

（2）赞成讲真话的观点

认为应该对病人讲真话，这是病人的权利要求。病人的权利规定了病人有对疾病认知的权利，以及获得相关医疗信息的权利。此外，赞成讲真话的理由还有：

①绝大多数病人都想知道自己的真实情况，即便是坏消息；

②当病人知情后，反而能积极配合治疗、消除疑虑和恐惧、增强治疗的信心，有利于治疗；

③病人如果不了解治疗的副作用或其他痛苦或不适，那么一旦发生这些情况时病人无思想准备，他会抱怨医生，甚至会拒绝治疗；

④告诉不治之症病人的预后，可以让病人对余下不多的时间作充分的调整和利用。

（3）折衷观点

认为讲不讲真话的关键在于是否伤害了病人。当病人想知道有关情况时，应让他们适当地有所了解。因为在通常情况下病人能对自身疾病性质、严重程度和预后有所推测。如果一再回避病人提出的问题，过分隐瞒真情，只会使病人感到痛苦不安和自尊心的伤害。所以应尊重病人，让他们决定自己想获悉什么情况，重要的是不能从心理上伤害病人。

①要认真倾听病人诉说，弄清其真正要求什么或想要求什么。

②既不要拐弯抹角地回答病人问题，又不要令病人难以忍受。

③不要把真情强行告诉没有心理准备的病人。

④不要使用医学术语来回避实际情况，对病人解释他们想要了解的情况时，要尽量用非专业性词语。

⑤解释和回答病人问题时应逐步地或多次地进行，且语言要亲切，态度要温和。

上述各观点都存在一定的合理性，因而，作出医生在什么情况下一定要怎么做的明确规定则是困难的。但是，在最一般意义上对讲真话作出伦理学的分析和作出趋于肯定和否定的评价则是可能的。

8.3.2　保护性医疗与讲真话

在讲真话这一敏感问题上，不少医生存有戒备心理，不敢越雷池一步，这雷池就是临床医疗中人们已经习惯了的“保护性医疗”措施。

所谓保护性医疗是在医疗过程中，医疗一方为避免医疗非技术因素可能对病人身体和心理造成的伤害，从而影响病人疾病的治疗和康复所采取的防御性手段。医疗保密、隐瞒病情、语言要求、病房布局等都是其中的内容。保护性医疗在以往的临床医疗中一直被严格规定，在实际的医疗中对不少病人起了积极保护作用。保密就是作为保护性医疗最常用的措施。在临床，由于没有注意保密而造成某些重危病人跳楼、自杀以及加重病情、增加治疗中的困难等事例的发生，都说明保密这一保护性措施在一定情况下仍是必要的。

但是，就对病人保密，即对疾病的性质、诊断、治疗和预后的信息不告诉病人的做法而言，已存在越来越多的伦理弊端。这种保密的直接形式是隐瞒实情、进而必然是说谎和欺骗，这都是与讲真话直接对立的观点和行为。医生能不能撒谎？医生应不应该讲真话？这两种观点分歧的核心仍是如何看待病人自主权或知情权的问题。

虽然，说真话和诚实是每个医生所要奉行的生活和职业原则，但作为医疗职业的特殊性以及从医疗行为动机和效果看，在某些特殊情况下，医生出于为病人健康利益考虑，采取说谎或隐瞒真情的方式，显然能为人们所接受。况且，临床的实践也的确有一些病人在医生这种保护性医疗，即在医生的善意谎言和欺骗下得益。按照效果论的判断，只要没有出现有害的后果（本人或他人），那么有些谎话是大有必要的。例如，一个性格抑郁、对疾病十分敏感且十分脆弱的病人，检查结果得了卵巢癌。医生根据病人的特点，决定在这一时期采取向她隐瞒病情的保护性医疗。医生这做法在这种情况下应该是合理正确的。

医学长期奉行的保护性医疗措施，允许甚至鼓励医生的“谎言”和“欺骗”，可能是基于下述的理由：

①家属亲属不让医生说；

②为避免因疾病反应给病人带来的不快；

③医生对诊断治疗的把握并非100％；

④不想使病人绝望；

⑤给病人真实情报会促使病人拒绝治疗；

⑥病人自己不想知道；

⑦病人不要坏消息等等。

以上这些理由似乎足以为医生说谎和欺瞒行为辩护。问题是我们应承认另一种存在的事实：①在临床中说谎或欺骗给病人带来的好处的情况仅仅是其中一小部分，不能因此而忽视了其他的情况存在。而且，这种可能的好处并不一定代表病人的最佳利益，可能的好处往往是实际的坏处，或掩盖着实际的坏处；②上述的理由并非都是在伦理学上站得住脚的（至少有些是境遇性的）。如病人家属没有权利替代病人自主的要求；大多数病人事实上都想知道实情，甚至坏消息；在更多情况下告知实情，才是消除病人忧郁不安，使病人直面现实、树立信心和希望的最好方式；③说谎的理由或许可以适用已经放弃知情权或未作承诺的病人，这种情况下医生可以按自己的知识和判断力为病人最佳利益的获得而采取自己认为合适的行为，包括隐瞒、说谎的行为。但是，在大多数情况下，对大多数明确要求医生讲真话、告知实情的病人，医生的谎言和欺瞒行径在伦理学上是存在严重问题的，尤其是对重危病人而又有自主理性要求知情的病人而言，“善意说谎和欺骗”的合理性难以得到证明。

尊重和满足病人自主权是病人最佳利益的最重要的体现。保护性医疗将被以说真话实话为交流基础的公开性医疗所取代，这种取代就是病人自主权真正被尊重、病人自主意识觉醒的开端。医疗中的“仁慈欺骗”、“善意的谎言”将被限制在越来越小的范围，即对不想知情或未作承诺的病人在特殊情况下的应用。

事实上，对大多数病人，尤其是能力强的、有自主能力和明确表示想知情的病人而言，现有的医疗是难以保护成功的。一方面是因为现有医院管理方面存在漏洞，如医护人员保密意识不强，病房布局的不合理，病历保管不严等，在查房、会诊、化验、治疗等各个环节都有透露的机会和可能；另一方面是因为已有更多的病人完全可以根据自己的判断和能力从医务人员的表情和言语举止中，从病友、从治疗服药、从亲属的表情变化等等方面推测出来。正如许多临床医生坦言的那样：“病人要想知道自己疾病的诊断是轻而易举的事。”难怪弗洛伊德（Freud）说：“没有一个人守得了秘密，即使他沉默不语，他的手指尖都会说话，他身体的每一个汗孔都会泄露他的秘密，……患了绝症谁也保不了秘密，只是自己不想听到恶讯罢了。”弗洛伊德从他从事一生精神分析的经验中得出的结论可谓一针见血。

说谎和欺骗对病人、对医生造成的损害都是不可低估的。一是失去病人的信任，当病人了解到医生对他所讲的都是假话的时候，病人都感到有一种自己被愚弄的感觉而难以再信任医生；二是剥夺了病人个人的自由，使他们不能主动地参与治疗，不能对有关自己健康的问题作出明达的判断，包括要不要就医这一首要的选择，往往延误治疗或直接影响治疗效果；三是对濒临死亡的病人而言，最会被欺骗和蒙在鼓里，而不能作出临终前的种种选择，如是否要住进医院，如何处理完自己的事务而后离开人世等；四是说谎从根本上违背了医疗的诚实准则，并最终损害医生自身的信誉，伤害了同行。因为，由于病人怀疑某个医生可能的欺骗行为，许多对病人开诚布公的医生的工作和信誉也受到影响。

为此，不少有识之士（医务界人士和病人）要求医院和医生实行公开性医疗。北京市肿瘤医院1995年开始率先在全国推出了公开性医疗的举措，对临床各期肿瘤病人实行公开性治疗，即不对病人隐瞒病情，最大限度让病人了解实际病情。他们认为原有的保密、隐瞒病情、说谎为主的对肿瘤病人的保护性医疗有明显缺陷，促使病人经常性地处于疑虑、猜测之中而增加其焦虑、恐惧和心理负担；同时，家属参与隐瞒的结果是不敢送病人去肿瘤医院或肿瘤专科去治疗，从而失去治疗的最好条件和时机。北京市肿瘤医院的这一做法能使病人接受既成的事实，很好地配合治疗，收到了意想不到的效果。像案例8-3，医生可以如实告诉病人癌症的诊断、严重程度、预后和所要采取的治疗措施等，没必要等到病人度假之后。毕竟对这一病人来说，可能还有许多比度假更为重要的事要做。

8.3.3　讲真话原则与艺术

诚实与讲真话不仅是整个社会的道德要求，也是医疗实践的重要伦理准则，它是尊重病人自主权思想的重要体现。虽然，由于医学的传统和特点，医生有时出于为病人考虑的动机而采用的“善意的谎言和欺骗”有其合理性理由，但在实际的效果上看并不如意。因此，在更多的情况下医务人员还是应尽可能对病人讲真话，少讲假话，这是诚实和信任的要求，是病人自主权的要求，也是大多数医务人员所希望的。至少，讲真话可以减轻医务人员为学会如何向病人隐瞒、说谎以及担心自己泄漏实情而产生的心理压力。

讲真话原则的关键在于如何对病人讲真话，这就是讲真话的艺术问题。医疗的艺术就在于对什么人、在什么地方、什么时候讲真话、如何讲真话。其中让病人提前担心、帮助病人对付坏消息、帮助病人度过消极阶段是讲真话中医生所特别要予以重视的。心理学家认为，“提前担心”是以后承受坏消息的一种心理必备机制，医生事前提示某些不好的可能性是完全必要的。这就有一个怎样向病人传递信息的问题。一般来说，从诊断的初始到治疗的整个过程中，医生应逐渐地、以较为明确的方式向病人作有严重可能性的暗示，而没有必要等到确信无疑时才给病人提供这类重要的情况，使他对这一结果有所准备，在最后确诊时，它将不是一个无法承受的打击。尽管这样做也会造成对病人情绪冲击，需要医生予以鼓励和帮助，但可以肯定，这比突然的、病人毫无准备的情况下以一种近似坦率的野蛮方式把严酷的事实告知的作法要明智得多。后者与其说是好心让病人知道诊断以肯定病情的严重程度，不如说是制造绝望。医生应利用恰当的语言向病人说一些具有鼓舞作用的建议，以帮助病人对付坏消息。有时，为了增强病人适应力，对重要的、突然的坏消息，在短时间内允许回避实情中的刺激因素而择期告知。如第一次检查就得了癌症，告诉这个消息应该等到一两天后。在告知时，医生可以安排一个进一步确诊的检查或实验，并让他听结果时带上他的家人或好友，这暗示病人情况可能严重，先使他有些担忧，为接受坏消息作准备。家人和朋友在场能给予病人心理和精神的支持。病人知情后，医生应与家属共同努力，减轻病人心理压力，支持和帮助病人度过消极阶段。这需要时间、技巧和同情等医疗技术外因素的作用，这些对病人来说却极为重要。

讲真话的实践，重要的还是围绕病人自身的因素考虑。如何讲真话还应从病人的病种、文化、心理特征等方面综合分析。

（1）患不同疾患的病人

对患一般性疾病的病人，无论是急性还是慢性病都要告诉本人，而且应该讲透，使病人充分了解他所患疾病的病因、症状、转归及预后等情况，树立战胜疾病的信心，以便更好地配合医生治疗。如急性大叶性肺炎病人，出现高热、咳嗽、呼吸困难等症状，这时病人往往有恐惧心理，医生应尽量向病人解释，消除病人这种恐惧心理状态。对于癌症早期病人一般应告诉病人，争取病人不失时机地配合治疗。对于晚期癌症病人，要根据病人的具体情况处理，一般来说应尽量让病人在最后的时刻活得愉快一些，少一些痛苦。

（2）不同文化水平和社会地位的病人

文化水平高的，特别是懂一点医学知识的病人，对疾病反应特别敏感，并且善于联想。这种病人了解到其不良预后往往情绪消沉，甚至萌生死念。家庭关系和睦或有一定社会地位的病人往往也不能一下子接受坏消息的刺激；而家庭关系淡漠、社会地位低下、生活经历坎坷的病人对坏消息的耐受性倒可能大些。因此，讲真话还需根据病人的文化水平和社会地位，决定该讲或不该讲，直截了当地讲或含蓄婉转地讲。

（3）不同心理特征的病人

心理学上将人的心理特征称为个性或人格。包括个人的能力、性格以及气质。一般能力强的病人，对疾病的有关情况可从医务人员态度、举止、言谈中推测出来，或从其他途径打听出来，对这种病人不如早讲。对于性格坚定的人可以讲真话，反之对性格怯懦者则一般应少讲或不讲。对不同气质的人也要不同对待。多血质的人活泼好动，乐观敏感，有高度可塑性，这种人感受性高，耐受性也高，可以讲真话。胆汁质的人直率、热情，但急躁、容易冲动，这种人感受性高，耐受性低，不宜开门见山讲。粘液质的人安静、稳重、情绪不外露，一般可对这种病人讲明真实情况，但要仔细观察其反应。抑郁质的人喜孤僻，行动迟缓，这种人感受性高，耐受性低，对他们往往不宜讲实情。

总之，如何向病人表达情况是临床医生应掌握的艺术，需要在长期的临床实践中总结、积累和提高。