医院的“包产到户”

医院的“包产到户”

2011年3月5日，温家宝总理的报告一出，记者们就忙开了。由于这天采访我的记者有不少，毕竟不是新闻发布会，还得一个接一个，一时还轮不到省外媒体，《杭州都市报》见习记者黄陈锋非常敬业，一直跟踪我的电话，直到晚上快要截稿的时候，我与他进行了长谈。可惜，不知道什么原因，该报纸并没有采用我的大部分观点，但是题目中把我的意思表达了：宫颈癌、乳腺癌免费救治，温总理点名要落实这项工作。下面，我将该报采访我的主要观点以第一人称重写一次。

温家宝总理的报告对医改工作的要求有一鼓作气的精神。我认为，前两年医改做了很多基础性的工作，包括农村卫生院的建立、人才的培养、保障体系的建设和公共项目的落实，但这是一个长期性的硬件基础的投入，对于改变看病贵，群众可能一时感觉不出来，甚至感觉贵了。医改成功的标志在哪里呢？如果用最低标准来衡量就是看病不怎么难了，看病不怎么贵了，这就是民众最实在和最具体的感受。

温家宝总理提到，要继续推进适龄妇女宫颈癌、乳腺癌免费检查和救治保障试点。温家宝总理点名要落实这项工作，对降低医疗费用有很大的好处。在农村，上述疾病的发病率也在上升，它跟公共卫生有很大的关系，跟科学知识普及有很大关系，跟经济水平有很大关系，如果普查工作做好了，至少解决了一大部分人看病贵的问题，从疾病的健康普查中提早解决，从而减少因病返贫、因病致贫的问题。殊不知，治疗费用的上涨远远高于预防费用的上涨！

在采访中，我表达了另一个很重要的观点就是：公立医院医生开诊所是否存在公私界线不明的质疑！在与网友讨论这个问题的时候，绝大多数的网友存在极大的担忧。我这里选录我的一篇微博：

网友如是说：“在中央肯定联产承包责任制之前，凤阳县小岗村的农民就已经偷偷地开始干了”，“凤阳县小岗村到今天也没富裕”。看来大家有这个感觉：医疗系统包产到户之风在吹。有这个感觉是不正确的，医改新方案是政府对人民的承诺，非同儿戏！如果实现不了总体目标，会出大问题的！

政府工作报告说，要完善和推进医生多点执业制度，鼓励医生在各类医疗机构之间合理流动和在基层开设诊所，为人民群众提供便捷的医疗卫生服务。这是不是意味着公立医院的医生可以开诊所？如果是的话，私人医生可以办诊所，挂公立医院的名去行自己的医、赚自己的钱，同时还享受公立医院的所有福利。公立医院进入了私营领地，是对私立医院的不公平。试问，这是不是就会有人在公立医院“挂单”，到外面赚取“外快”。这是不是公私不分呢？事实上，有相当多的公立医院的管理已经“责任到床”了，而且各责任人的“床”不容其他人“侵犯”，有的科主任只是“挂名”而已！此现象已经持续很长的一段时间。我在《医院前线服务》一书中针对这种现象提出了解决办法：建立床位调配中心。

医生开私人诊所，在民营医院里实行的可能性会高一点。在国外，大多数国家的政府医院是不能让医生去开诊所的。在香港地区，也是不允许的。香港医生工资也高，他也没必要去开诊所进而承担更多的责任。

政府工作报告里提到，要确保用药安全，切实降低药价，这不是什么新鲜事儿了。我始终认为，降价要降在流通领域里虚高的那部分，不能降低生产厂家的成本。药厂必须有利润，它才能生存和发展，中国也才会有自己的产品与品牌。真正要取消的是“以药养医”，这是一个祸根，是万恶之源，既增加了病人的费用，也败坏了医院的风气和医生道德。政府不真金白银地补偿而是通过医生自己去谋“外快”实现“政策补偿”，这样，公立医院的公益性永远不可能回归！政府的补偿到了公立医院之后，就要真正使医疗价格下降，必须把总价格、总费用减去政府的投入，剩下的才是为百姓提供低于市场价格的实际费用，剩下的才是医保和新农合按政策报销。这样才能真正做到费用下降。

我在质疑着：我们的公立医院是否挂着“公立”的牌子走着市场化的路子呢？也许很多人不理解。那么来看一看，我们有没有存在一些过度医疗或新技术滥用的问题。两年的医改，把卫生院救活了，但卫生院使用“薄利多销”的市场营销战略去千方百计诱导医疗，去“创造服务”，然后再从新农合和医保部门拿钱。到底该不该治疗或用这种药，没有人愿意去过问。再加上一些政策误导，比如，住院才有报销，医生就会尽量让病人住院，不该打的吊针都打了。目前，吊针已经是卫生院的一道风景线。

医生靠开处方、做检查来创收，是会产生腐败的，可以称之为“政策诱导性腐败”。医生本来就是靠自己的技术行医，跟做检查、开处方应该没有利益关系，但是医生的劳动价值没有在价格上体现，这无形中在告诉医生们：你们的价值在药品与检查。药事服务费的最初解释就是：药事服务费是医生的劳动价值。医生的劳动不应该跟药品和检查挂钩，不应该系在一条利益链上。在国外，医生开了什么药、开了什么检查与他的利益无关，保险公司付给医生的是诊金。

所以，医疗支付制度是很重要的，比如在单病种付费中，该付给医生多少是固定的，不能把医生和药品连接起来。难道说不用开药就不用收服务费，而一个新出来的医生开了很多药就很有看病能力吗？

至于医疗市场是否需要市场化，世界上只有两条路，一是市场化，一是政府买单。政府既补需方又补供方似乎存在很多问题，在同一个医院里出现两种“补偿”，就很难理清其公益性。目前，公立医院和民营医院没有很大的差异，都是在市场环境下求生存。因为政府对公立医院投入不足，越到基层越少，与民营医院的区别就更小，实际上就是挂着公立医院牌子在走市场化的路。

关于专家下基层，我认为这是临时性的工作，毕竟我们专家是一种特殊人才，本来就是稀有资源，稀有的资源投放到医疗基础不好的地方一定会增加成本，也发挥不了作用，反而将病人虹吸到大医院。这种现象已经显现。

医院肯定不能过度市场化，否则，美国的今天就是我们的明天。市场化是增加成本的，是使人们尽可能创造医疗服务需求的，具有很强创造性的机制，在目前中国经济基础不是很强的情况下，只能通过民营医院去完成，公立医院做好自己的工作。医疗服务不足与医疗服务过度的两极分化就是我们要面临的现实。“薄利多销”、“任务到床”其实是一个错误的倾向，农村土地改革的路子不可能在医疗改革中实现，毕竟是两个不同的领域！

近年来，医院骗保的新闻屡见报端，民众已是见怪不怪了。但在一个地方，违规骗保的医院占到七成，还是让人吃惊！

明知骗保违法，为何又有如此之多的医院以身试法？一个字：利！而这个“利”字的背后凸显的是监管乏力。

并非官话