期望费用下降已成梦想

期望费用下降已成梦想

2011年7月10日，第五届全国医疗质量大会在北京国际饭店举行。2011年抓医疗质量的力度非常大，尤其在医改当即，在大家呼吁费用要下降的情况下，医疗质量不仅仅是医学的问题，更是政治的问题。因为医改是政府的一项政治承诺，医改将给人们一个什么样的治疗质量是人们首先要关注的问题。不久前，我提醒过一些大城市的医疗资源并不缺乏，但过度医疗却普遍存在，而且在基层更是越来越严重。昨天在参加北大同学会的时候，北京大学中国国际发展研究院周其仁院长列举了医疗费用增长的情况，资料显示基层医疗费用的增长大大高于城市的增长。这也应了我当初的评判：医改期望费用下降不是对医疗规律不谙，就是一种愚民行为。

为什么基层的费用增长这么快呢？我认为城市与基层是两个不同的概念。在大城市里面是医疗资源过剩，但是竞争异常激烈，是一种以发展为核心的经营；而在基层地区是医疗资源不足，在医改政策落实之后，医疗消费行为出现井喷现象。两者都有过度医疗的成分，不管是在大城市还是在基层地区，这都是普遍存在的，其祸根在哪里呢？究其因，可能就是我们制度的缺陷。比如说新农合住院才可以报销，门诊不可以报销，因此就会使医院、医生千方百计让病人住院，到底该不该住院，没有权威机构去监督，本身住院就是一个该不该的问题，造成了医疗过度的问题。住院之后该不该做检查，该不该吃药，该不该做治疗也没有人过问，这就是一种过度治疗了。

过度医疗虽然我们说很严重，但是由谁来定性过度医疗呢？我认为，临床路径可以解决这个问题，但不是万能。临床路径就是要解决这个过度治疗的问题，也是有个法律的保证，是规范医生的诊断思维和诊断行为。

新浪网友：医疗费用的高低受多种因素的影响，但作为一种消费（医疗消费），与其他消费一样，一定会随着社会经济的发展，提高品质，从而提高价格。所以，上升是必然的趋势，只不过这种上升要在合理、适度的范围内，要在政府、社会、老百姓能接受和承受的范围内。医药费用下降也不是医改目标。

新浪网友：医疗在任何国家都是昂贵的商品，比普通人的衣食住行都要昂贵，这是常识！盲目强调“降价”，盲目鼓吹“廉价惠民”，是逃避责任、愚弄民众的做法，是坑害病人。

值得记录的声音

所以说关于艾滋病检查，我认为如果有条件的话是应该要做的，因为在中国艾滋病的发生率每年在增加，这不仅是对病人的负责，也是对医生的负责，医生也是人啊！医生也不是百病不侵的。从法律角度来说也是对的，假如说没有做HIV的检查，病人万一得了艾滋病，他是在医院里面感染的呢？还是来到医院之前感染的呢？谁也说不清楚。传染病有一个窗口期。所以我认为是必要的，我也请病人们理解。当然，在一些贫困的地区，或者说我们做好充分的安全准备，也许可以避免，但是这种避免只是感情上去做，而没有从感情和证据上去落实。

其次，抗生素的合理使用问题。我们经常抱怨中国基层医院的无菌环境很差，用抗生素预防已经成为人们的习惯思维。但是如果要改善医疗环境，谁来为无菌环境的建设买单呢？有时候，这种无菌环境建设的费用就落在医保、新农合和病人的身上了。

再次，提得较多的“举证倒置”在其中扮演的角色。“举证倒置”本身是一个双刃剑，既可以作为法律约束，也可以成为医院创收的“借口”，加上有了“临床路径”，加上有了新机器的进入，过度医疗就成为一种有力的理由。这种理由是来自医患双方的，所以单纯用这个“举证倒置”来讲是没错的。事实上，在医患关系这么紧张的情况下，在社会极度不信任的情况下，必须以证据来说话，大家也不去考虑同情心的问题，造成了过度医疗，这也是一个原因。如果我按照临床路径来做，出了事我不用负责任，那究竟谁为这个法律来负责？如果没有的话，那医生靠什么来保护自己呢？那肯定是要靠证据的。医生水平不高的时候，容易漏诊，经验丰富的医生可以把握并不需要做这个检查，这也是由医生自己的经验所决定的。所以，不可能要求所有的医生都具有专家的水平，而且专家不可能全国到处都是，这也是一个医学问题。

疾病是一个逐步发展的过程，每个时期都有不同的表现，这个检查就很难确定是多了还是少了。其实，很多疾病不用住院都可以治好的。美国为什么病床数量在减少呢？因为美国在推广门诊治疗，减少费用。美国做到这一点，为什么我们中国越做床位越多呢？

其实，周其仁院长提出公立医院改革要“抓小放大”，他承认“全盘公医”是一种理想，在目前的环境下是不能实现的。因此，要抓好基层医疗，把大医院放到市场去。这种观点虽然存在很多不足，甚至有很多纰漏，但是公立医院里高端医疗与特需医疗确实应该投放到市场，政府应该着力抓好大医院处理疑难杂症的能力。

我们一直以来提出的专家下基层是不现实和不科学的。专家是稀有资源，对基层医疗质量的提高更应该是政府的一种号召与责任，也是公立医院的任务。但是这种任务在市场环境下由谁去落实呢？周其仁院长也提到一个大医院人满为患的“变量”，就是高铁的实现。在这里，我们就可以理解政府为什么要办好二级医院的理由了。民众对基层医生不信任，就医的观念一时难以改变，总认为一切疾病都必须找专家。大医院的运行成本是很高的！当医生的尊严与价值回归到原点，专家的成本就是医院运行的大头呀！

医改到了要总结的时候了，我希望实事求是地看待医改的“成果”。如果要总结医改对医疗费用的影响的话，千万不要说“大话”与“虚话”，不然会激怒民众的。对于医疗费用的增长，以上只是随便地列举几个理由，事实上，影响医疗费用增长的因素还远远不止这些。期望费用下降已经成为梦想，但是期望费用不要飙升，我们还是可为、必须为的！

基本药物制度要求政府办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，这是一个基本要求，是配备而不是配齐。

作为基本药物目录，一般是限制独家生产的品种的，因此在国家基本药物目录内没有的独家品种可能会受到“狙击”。

并非官话