医改路何方，领导一句话！

医改路何方，领导一句话！

上周去了安徽省马鞍山市和芜湖市考察公立医院改革的情况，可以说，受益匪浅。凑巧，今天的《南方都市报》报道了北京大学李玲教授对芜湖整体医疗改革推进的看法，题目是：《公立医院改革需要公共财政制度变革》。李玲教授说：“就要拿出办奥运、世博的劲来搞医改，在中国，只要领导想清楚了，有什么事情搞不定？”“医改仅仅靠钱是不行的，要靠合理的体制、机制，不然，美国的医改早就成功了。”关于其他人如何评价芜湖经验，大家可以去思考，我对芜湖医改有着自己的观点。

首先，我介绍一下芜湖的基本情况。

芜湖面积3317平方千米，人口数量为231万人，市区人口112万人。芜湖应该是一个管理有素的城市，如果仅从高速公路两旁的民居看，农村建设远远比广东好，可称得上是社会主义新农村。芜湖应该是一个丰衣足食的城市，人均地区生产总值5732美元，居民人均可支配收入和农民人均收入分别达到16747元、6738元（全国分别为17175元、5153元，安徽省分别为14086元、4504元）。芜湖是被中央列为成功开拓中国特色发展之路的全国18个典型地区之一。经济发展的动力和活力使芜湖经济社会继续保持又好又快发展势头。全市现有各类卫生机构489个，其中综合医院41个。三级甲等医院3个，三级乙等医院1个，民营医院23所，镇中心卫生院24个，社区卫生服务机构115个。医疗卫生机构实有床位数9459张，平均每千人口床位4.09张。医疗卫生技术人员共计11775人，每千人口5.09人；其中城市医疗卫生技术人员9026人，每千人口8.5人。

接着谈一下芜湖的医改。他们从医药分开突破，进行了近三年的公立医院改革探索，他们做了几个方面的事情：

杏林园丁：建议像广东这样富裕的地方，将各大学附院（优质公立医院）分成两部分，一部分维持基本医疗，政府做基本投资，另一部分另起锅灶政府投资（集资或借贷）建分院。分院高规格为高端人员服务，医疗价格开放（诊疗费、手术费、住院费、检查费等可参照香港私立医院），竞聘高端技术人才，工资高起点定位。医院为营利性但杜绝暴利。盈利部分除维持医院持续发展之外，必须反哺投资医院基本医疗部分。高端医疗部分不享受政府医保，而是享受商业医保。因投资基本医疗相当于公益投资，可减免税收。高端技术人才必须有规定时间服务基本医疗，保障百姓能享受优质医疗。

值得记录的声音

一是创新体制机制，实施医药分开。

芜湖成立了市医疗机构药品管理中心，是由市卫生局领导，全额拨款事业单位。市属8家医院的药剂人员全部划转至该中心统一管理，各医院药房统一改名为药品调配中心，医院不再卖药。药管中心统一负责全市药品招标采购管理，实行决策、执行、监督“三权分设”。卫生局对市属医疗机构医药分开相关制度等11个方面进行考核，如：处方和病历管理、临床合理用药及用药疗效评价、规范临时用药申报程序、严禁擅自在外采购或销售药品制度执行后情况等，考核结果与医疗机构及医务人员的绩效考核挂钩。

他们并没有取消药品加成，而是通过药品集中招标采购和执行下降5个点药品加成进行销售，全年市属8家医院药品收入占医院业务收入的比例降到42.81%。2009年，每出院病人均次药费从2008年的2467.46元降为2375.28元。

二是完善区域卫生规划，优化公立医院布局。

从2008年起，芜湖通过迁移、改造、新建等方式设置医疗机构。在城东新区，投资5.7亿元新建市第一人民医院新院区；在城南新区投资4.3亿元新建市中医院新院区；在城中区，投资4.4亿元新建市第二人民医院门诊住院大楼；在城西区，新建戈矶山医院门诊住院大楼。加强专科医院建设，投资4900余万元新建市精神病医院门诊住院综合楼，市传染病医院即将异地重建。通过调整、优化公立医院布局，加强医疗机构基础设施建设，改善诊疗条件，方便群众就医，努力缓解群众“看病难”问题。以上四个区，就是现在芜湖四大医疗集团的“势力”划分，是四大医疗集团内部进行的医疗资源整合。

三是实行全员聘用制和社保全覆盖。

2008年年初，结合全市事业单位改革，对全市公立医疗卫生单位进行重新定岗定编。制订了新的岗位设置方案，实行全员聘用制，改进公立医院内部管理；为单位所有人员建立了城镇职工基本养老保险关系，既大大减轻了单位离退休人员工资负担，又解除了在职人员的后顾之忧。据了解，目前广东很多地方都没有为医护人员购买养老保险和医疗保险。

四是完善收入分配制度改革，开展绩效考核。

2008年，以专业技术能力、业绩成果和医德医风为主要评价标准，在市属医疗卫生机构实行岗位绩效工资制度，合理确定医务人员待遇水平，调动了医务人员的积极性。制定了单位年度综合目标考核任务和实施细则，规范年度考核工作。根据审计部门审定的单位工资总量，由各医院制定工作人员收入分配办法。制定了市属医院领导班子成员收入分配办法，并从基本薪酬、岗位责任薪酬、年度目标考核、年度个人考核等四个方面制定了相应的考核细则，实行院长年薪制。规定医院收入分配向临床一线、学科带头人、有突出贡献的专家、技术骨干倾斜，起到了留住人才、吸引人才、激励人才的积极作用。

五是不断加大政府投入，推进公立医院补偿机制改革。

芜湖市从2008年开始，市财政连续五年每年投入不少于5000万元，专项用于整合医疗资源，支持公立医院加快医疗基础设施建设。各医疗机构2000余名离退休人员全部剥离进社保之后，财政原来拨付给医院的每年4000万元事业经费依然不减。原8家医院药剂人员119人全部进入药管中心，由财政全额负担。将医保病人费用“后付制”改为“预付制”，按上年同期医保费用水平预付医院80%资金，保证医院运转需要。同时，一次性安排2500万元用于医院资金周转，解决医院欠付药品费用款。

六是积极推进公立医院管理体制改革。

（1）成立市医疗集团管理委员会，为市政府领导下的负责医疗集团投资、管理、运营的高层次议事决策机构，实行医疗集团管理委员会领导下的院长负责。

（2）整合现有医疗资源，根据区域分布和医疗机构功能，组建四大医疗集团，为市医疗集团管理委员会执行机构，负责医疗集团日常运行管理。

（3）联合监管，市发改委、卫生、财政（国资）、人社等有关部门依据各自职能，对医疗集团实施监管。

（4）取消公立医院行政级别，院长任职资格条件由市卫生行政部门制定。各医疗集团院长、党委书记、纪委书记由市委任命，副职由集团院长提名，报市医疗集团管理委员会备案后聘任。

（5）医疗集团实行总会计师制度，发挥财务管理的作用，为医院的经营决策服务。总会计师由国资部门提名，并经组织部门考核后任命。

以上是芜湖市公立医院改革的主要做法，还有很多措施，不在这里一一介绍。我的感觉是不管他们目前面临什么挑战，但是总算是迈开了一大步。为什么他们的力度会有这么大呢？我认为还是第一把手的问题。在有众多意见的情况下，作为第一把手如何决断？是站在单纯的GDP一方呢，还是站在经济社会协同发展一方？公立医院市场化呢，还是回归公益性？在这个节骨眼上，领导就得作出明确判断，领导一句话决定了整个方向，决定了财政投入的数量。芜湖市是市委书记亲自担任医药卫生体制改革领导小组组长，而公立医院改革试点领导小组由市委副书记、市长任组长，市医疗集团管理委员会由市委常委、常务副市长任主任，分管卫生的副市长兼任医改办主任，卫生、发改、财政、编办、人社等部门负责同志任副主任，并抽调专人进行日常办公，每周五召开办公会议。就在我们到达的那天，芜湖市委、市政府联合召开加快医药体制改革工作会议，会议两天半，书记、市长、常务副市长亲临大会，各地市的第一把手书记、市长，相关部门的第一把手均出席会议。大会结束的时候已经是周末，但是大部分地市、县的领导马上召开会议，布置落实任务。

芜湖我亲自去了，看了，听了，也许是走马观花，或许也带着我一贯的思考：“政府为什么要办医院？”因此，芜湖的总体感觉是：政府“扶上马，送一程”。这有点像国资委下面的国有企业。甚至芜湖组织者自己也发出“看病贵根本不可能解决”的感叹！因此，我就公立医院如何体现其公益性和如何体现医护人员的积极性方面提出几个思考问题：

【问题一】政府投入的力度是加大了，但是如何建立长效的补偿措施依然在考虑之中。

【问题二】“以药养医”制度还没有退出舞台，服务价格还没有进行彻底的改革，医护人员的劳动价值没有从根本上纠正。这也反映出政府的一些顾虑。

【问题三】绩效工资如何体现，没有彻底从“经济杠杆”中解脱出来，也没有解决标准，解决谁来考核、谁来奖励的问题。（也许他们正在制定中）

【问题四】支付制度依然需要全面展开。目前依然以服务项目付费为主。医保部门的监督能力需要进一步强化。

【问题五】似乎对解决看病贵还没有长效的、具体的措施。医院运行依然是以市场运作为主。

【问题六】公立医院的发展没有留给民营医院空间，也就是一个200多万人的地区，三家市级公立医院集团，一家省级医院集团，他们也在发展高端医疗。这种困惑不是芜湖特有，全国普遍存在。没有给公立医院明确定位，也没有明确政府办医院的动机。

【问题七】集团化医院的模式是否是公立医院发展的最好形式依然值得探讨。在市医管会这个架构下管理三大市级医院集团，是一种三家充分竞争，还是明确的楚河汉界，没有说清楚。因此，很难在公平与效益方面找到一个平衡点。处理不好，军备竞赛必然产生。同时卫生局与医院集团中间多了一个医管会，这个医管会如果不存在又会是怎样呢？

【问题八】也提出公立医院欢迎社会资金参与，实行股份制办院。那么，如何界定公益性与分红的界限？这个问题很多人认为不是问题，但是我认为是一个很大的问题！因为医院的任何行为都与出资人的意志分不开，两种不同的意志如何在一个体制中实现，确实是特色社会主义医疗体制的一个创新！

虽然说中国空中医疗紧急救援的历史并不是空白的，但是一直“被特殊化”而没有常态化，更没有应急化。纵观中国历次自然灾害，有哪一次的灾害比2008年的汶川大地震来得大、强和广呢？又有哪一次的救援像汶川大地震救援这么艰苦和这么需要建立空中救援走廊呢？

并非官话