推进市场化是医改唯一出路

如果靠政府配置，讲奉献、讲公益，医疗资源将永远稀缺。其结果是，一般普通患者只能靠红包、靠时间成本换个形式在看病中“买单”。其实，市场化之后，民营资本办医不一定意味着他们只盯着钱。一方面，每个人有付出和奉献的需求；另一方面，医疗是一个特殊的行业，用“羊毛出在牛身上”的互联网思维来说，很多民营企业家办好医院可能不一定为赚钱，而是希望借“济世救民”的声誉和影响力，在其他行业赚钱。比如，当年胡雪岩的胡庆余堂。

当我们为魏则西的逝世感到惋惜时，广东省人民医院口腔科陈仲伟主任医师被患有精神病的凶手砍死之消息让人痛心不已。^[1]这让我忍不住想再写一下医改话题。

我在新浪财经《意见领袖》上的相关专栏文章发布后，引发了网上激烈的讨论。

显而易见，这篇文章绝不是为骗子洗地，也绝不是认为骗子不应该严惩，而是我为魏则西案被利用来打压民营医院和反市场化感到隐隐的担忧。同时，希望在人们被义愤填膺、排山倒海的批评声淹没时谈一些理性、建议性的东西，探讨骗子泛滥背后的制度和法治缺失。

从另一个角度讲，这些年医患关系矛盾有增无减，说明此前的医改基本上都是失败的。为此，我想借本文呼吁，别用公益、奉献绑架医生的付出，反对市场化，也别用各种评审和审批等管制手段来分享医生的劳动所得，蚕食老百姓的福利。

当下，市场化医改迫在眉睫，法治建设迫在眉睫。这才是减少老百姓被骗，减少医生被打被砍的治本之道。

医疗服务行业到底能不能市场化？

我注意到，在人们激烈的讨论中，一个核心的问题是：医疗服务行业到底能不能市场化？

反对者认为，医者仁心，医生是天使的职业，医药行业应该属于特殊服务或商品，绝不能以营利为目的。如果医生们把金钱放在第一，后果会很严重。

这个观点看似有道理，但是，要知道医生也是人，并不是不食人间烟火。经济学的基本常识告诉我们，专业化分工与合作是人类社会进步的源泉。比如，你是鞋匠，他是医生，你们借助政府的公信力，并以货币为工具开展交易、合作。这与其他交易并无本质不同。

根据经济学的主要创立者亚当·斯密的理论，面包师清早起来做面包，还要把面包做得尽量可口、美观，不是为了怜悯那些早晨上班的人没有早餐吃。

和面包师、鞋匠、司机等其他为民众各种需求服务的职业一样，医生努力工作关键也是为了与他人交换劳动，开展合作。当我们看到，那么多好的进口药和医疗技术都来自境外私营企业时，我们就更清楚救死扶伤和企业营利并不矛盾。这是医疗行业市场化的逻辑基础。

而众所周知，在魏则西案及其引发的对莆田系的讨论中，最核心的问题是，为什么这么多骗子能够得逞？是不是市场化的错？如何避免老百姓再次被骗？

这次事件总让我想起当年温州的纸皮鞋风波。经济学者沈凌先生在《魏则西事件与医改》一文中分析说：“好比20世纪80年代温州纸皮鞋。本来就是因为国营商店里买不到皮鞋，才给温州私人皮鞋厂生存的可能性，又因为原材料垄断，私营皮鞋厂买不到或者不能按照同样的价格买到原材料，才逼他们造假去生产。”

这与眼下的医疗行业何其相似。普通医生被打被砍，骗子医生和医院大行其道一个重要原因是，现有的医疗服务市场已经严重跟不上老百姓的需求，“就医难、体验差”现象极其严峻。

需要指出的是，对比当年的皮鞋产业，在当前的医疗产业中，公立医院对各种资源的垄断有过之而无不及。医生是医疗服务中的核心，政府用职称、编制等手段牢牢控制和垄断着医生资源。同时，民营医院还遭遇审批难、评级难、贷款难、用地贵（公立医院用地基本不用钱）等不公平待遇。不难看到，民营医院是在夹缝中生存。

在这样的背景下，如果加上司法索赔机制不健全，骗子行骗没有被及时制止和惩罚，那么医疗行业中被骗和行骗泛滥是必然的。

基于上述逻辑，我在前述专栏文章中指出，“魏则西之死”及医疗行业的乱象，不是说明医疗行业不能市场化，反而更说明，医疗行业市场化不够。

市场化后，医疗服务价格未必会变贵

说到医疗行业市场化，人们会有诸多担心。一个担心是，推进市场化后，医疗服务价格是不是会变贵？

首先，需要指出的是，难道你感觉现在看病不贵吗？只是这些钱相当部分没有进入普通医生的口袋。医生们的专业技能和高强度工作可能没有得到应有的回报。

这中间，很重要的一个问题是，行政配置代替市场配置带来的效率低下和资源浪费问题。不借助市场的力量，不用老百姓的口碑，而是以各种政府审批、评级代替，其结果往往是寻租、腐败、特权。

在现有的机制下，公立医院领导及相关医疗部门的官员们掌控了各种配置资源的权力。然后，院长们将手中权力和稀缺资源进行寻租。所以，当普通医生被打被砍的消息不绝于耳时，医药行业的腐败也屡见不鲜。据相关数据统计，2016年4月份，有25位医院院长落马。

说得难听一些，对于某一些公立医院的领导而言，医院反正不是自己的，即使不把科室承包出去，也可能会用自己手中的权力做其他损害患者的勾当。而这些权力寻租的买单人是普通患者和医生。这就好比，出租车行业牌照管制、限价等不合理的制度及昂贵的份子钱问题最终是由司机和乘客买单。

为此，我曾经在一篇专栏文章中建议，要强化医生医术的价值，弱化医院及医疗设备的价值。应该允许符合条件的医生开设诊所，同时，允许医院和医生脱钩。

其次，要说明的是，学医是非常辛苦的。一般的本科专业是四年制，学医基本上是五年制，不仅如此，大型医院基本要求硕士。所以，作为一门非常专业的技能，医疗服务理应比一般的其他服务要昂贵许多。要医生讲奉献、讲公益，正如“既要马儿跑又要马儿不吃草”，似乎有些苛求，违背人性。

另外一个问题，人们担心的是，市场化后，医生会不会利用医务工作者稀缺、利用信息不对称、利用人们对健康的迫切要求“坐地起价”，甚至诈骗呢？

对于这个问题，我的想法是：第一，很多稀缺是非市场化下的“人为制造稀缺”。比如，一直以来，出租车稀缺并导致打车难，“专车”出现后，人们发现那是假象，是机制问题。和当年皮鞋、彩电稀缺，及现在的上市公司壳资源稀缺一样，市场化改革后，“人为稀缺”因素会减少。

第二，在市场化下，竞争会更加充分。如果某个医生收费特别高，而其他医生低一些，他可能就被人用脚投票，收不到病人，而口碑好、医术高的医生则享受市场溢价。当不再被各种寻租、特权分成收益，同时医生的好医术和服务可以获得较高溢价时，医生工作的积极性和热情就会激发出来，这肯定会一定程度缓和医患关系。

第三，当医生们没有体制的束缚，允许拿到市场化的报酬后，人们学医的积极性就会提高，医生们可能还会主动早起晚睡加班，甚至国外的医生都争相来国内考执照、行医。医疗服务供给增加，有助于下调价格。否则，如果靠政府配置，“讲奉献”，医疗资源将永远稀缺。其结果是，有关系和资源的，可以靠关系；一般普通患者只能靠红包、靠时间成本换个形式在看病中“买单”。

第四，其实，和普通人一样，医生心中也有爱，有付出和奉献的需求。但是，不管是医院出资方，还是医生自己，自己不想赚钱，与政府管制不允许他赚钱，完全是不同的感受。事实上，市场化之后，民营资本办医不一定意味着他们只盯着钱。医疗是一个特殊的行业，用“羊毛出在牛身上”的互联网思维来说，很多民营企业家办好医院、办大医院可能不一定为赚钱，而是希望借“济世救民”的声誉和影响力，在其他行业赚钱。比如，当年胡雪岩的胡庆余堂。而医生这个职业也是如此。

核心还是要否“发挥市场在资源配置中的决定性作用”

事实上，从经济学的角度来讲，由魏则西案引发的医改话题，与发行股票注册制、余额宝风波、专车风波及是否放开二孩等问题的本质是一样的。其核心的问题是由政府来管，还是由市场主体自主决定，即是否相信市场配置更有效率。

2013年11月召开的十八届三中全会明确了一个重大战略：“发挥市场在资源配置中的决定性作用”。同时，此次会议通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》也指出，“推进市场化改革，大幅度减少政府对资源的直接配置”。

然而，在市场化改革推进的过程中还是阻力不小。比较明显的是，来自原有资源配置方式的利益相关方的阻力。

不仅如此，普通老百姓也似乎忘记了当年买皮鞋、买彩电要走后门的往事，忘记了上一波市场化及私有经济比例上升带来的中国经济奇迹。很多股民反对注册制，担心壳资源贬值导致股价下跌，担心企业上市欺诈；很多患者则担心市场化后医疗诈骗增多及价格进一步提高。这些担心也成为反市场化思潮，被一些力量利用，成为改革的阻力。

老百姓的担忧也并非全无道理。除了不敢轻信市场“这只看不见的手”力量之外，其实他们隐忧的东西本质上大都是担心法治配套能否跟上。

不可否认，在市场化过程中，不管是保护财产权、严惩欺诈或市场公平问题；还是管住政府伸手干预的冲动，都必须要有法治作为保障。否则，若单独推进市场化改革，注定会有一些麻烦。对此，高层早已经有深刻的认识。在党的十八届四中全会上，《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》获得通过。

尽管如此，法治配套问题不能成为暂缓市场化或反市场化的借口。政府所能做的就是抓紧法治建设。或者市场化先行，同时在实践过程中，不断地推进法治建设，保障市场化。

当前，中国经济社会又到了一个重要的十字路口，改革也到了一个关键的时点。

沈凌先生在《魏则西事件与医改》一文中说，当年温州纸皮鞋泛滥，但政府并不是关闭所有温州私营鞋企，回归计划经济；而是在杭州市武林广场火烧假皮鞋并进一步开放行业的准入，让国有、私营企业更公平地竞争。他希望此次的魏则西风波也和当年的武林广场大火一样，成为推进医改的契机，用真正市场化的办法来化解当前医疗行业的问题。

相信沈凌先生的话道出了无数经济学界人士的心声。当然，所谓知易行难，在医改中，医疗领域有很多特点和复杂因素，在市场化过程中，具体问题尚需深入讨论和推敲。而本文只为抛砖引玉。

【注释】

[1]新浪网2016年5月7日，《广东被砍伤医生因抢救无效去世》。