错畸形的预防矫治

1.预防性矫治、阻断性矫治的定义

（1）预防性矫治是及时发现影响正常生长发育的因素，保持正常，包括预防错畸形的宣传教育，牙间缺隙的保持，保持牙的正常替换，控制龋病及不良习惯。

（2）阻断性矫治，及时发现病因，中断已发生或正在发育中的畸形，重建正常，包括缩小的缺隙再获得，阻断因牙齿数目、牙大小、唇系带异常及不良习惯等引起的错或正在形成的错。

2.间隙保持器的设计应具备的条件

（1）必须保持缺牙间隙的近远中长度。

（2）不妨碍牙齿及牙槽骨高度的增长。

（3）不影响牙槽骨长度的增加。

（4）多数乳牙缺失时，不仅保持缺牙间隙，而且能够恢复咀嚼功能。

（5）不损伤牙体组织及口腔软组织。

3.乳牙早失后是否要做间隙保持器应考虑的因素

（1）是否破坏了相邻牙所承受的平衡力：乳磨牙早失可导致相邻牙邻接关系的丧失，破坏了保持相邻牙位置的平衡力，常引起对牙过度萌出，邻牙向缺隙内倾斜或移位。因此，保持乳磨牙的缺隙是必要的。但若上颌乳中切牙早失，上前牙之间有散在间隙，且关系正常，则缺隙不易关闭，不需要保持缺隙。

（2）是否导致了异常肌功能和不良习惯：如果因乳牙早失导致儿童用舌或指玩弄缺隙，或引起舌伸入缺隙吞咽的习惯，有可能形成错者，有必要做缺隙保持器。

（3）对牙的牙尖斜面和关系是否足以防止邻牙向缺隙移动：乳牙后牙呈尖对尖的关系或为齐平终末平面者，更有必要做缺隙保持器，以防止邻牙向缺隙内移动。

（4）乳牙早失对恒牙萌出时间的影响如何：多数情况下，乳牙早失可以加速恒牙的萌出。但有时乳牙拔除后的牙槽窝为密质骨所填满，或牙槽骨上有角化了的软组织，或为形成的纤维网所覆盖，以至阻延了恒牙的萌出，常需做手术切开助萌。在此情况下，可视缺隙情况决定是否需要使用缺隙保持器。

（5）已有错对乳牙早失后的缺隙有无影响：因错不同，影响亦异。如果患儿牙弓长度不足，乳牙早失后的缺隙会因牙弓内的拥挤而快速关闭，如果患儿有Ⅱ类错趋势，且口周肌功能异常，若下牙弓内乳牙早失，异常肌力有可能促使缺隙两侧的牙游移，增大覆盖和覆；有Ⅲ类错趋势者，上颌切牙早失又可能促成前牙反的形成。因此，后两种情况都有做缺隙保持器的必要。

4.间隙保持器的种类及其适应证

（1）远中导板保持器：适用于第二乳磨牙早失，第一恒磨牙尚未萌出或萌出不足。方法是用第一乳磨牙做基牙，戴入预成的或自制的合金不锈钢全冠，冠的远中端焊接弯曲导板，插入牙槽窝内，远中导板贴合于未萌出的第一恒磨牙的近中面。

（2）丝圈保持器：适用于第一乳磨牙早失，或第一恒磨牙已经萌出，第二乳磨牙早失，双侧单个乳磨牙早失，又不适合用其他保持器装置者。

（3）功能性活动保持器：适用于乳磨牙缺失两个以上者，或两侧磨牙缺失或伴有前牙缺失。功能性活动保持器相当于局部义齿，不仅能保持缺牙的近远中长度，还能保持垂直高度和恢复咀嚼功能。

（4）舌弓保持器：适用于两侧都存在第二乳磨牙或第一恒磨牙，近期继承恒牙即将萌出，或功能性活动保持器不能合作的儿童。方法：利用两个最远端的牙齿，焊接环绕整个牙弓的舌侧弓丝，保持牙弓周长不变。

（5）间隙扩展装置

①局部固定或间隙扩展装置：适用于缺牙间隙的近远中邻牙均向缺牙间隙移动的病例。

②活动或间隙扩展装置：在活动矫治器上使用指簧，纵簧或橡皮圈等，将近中移位和牙齿向远中移动。

5.牙颌畸形矫治中顺序拔牙法和咬撬法的操作

（1）顺序拔牙法：是减少牙量的方法，用于严重拥挤畸形的早期矫治。儿童切牙替换时，若侧切牙在舌侧萌出，与中切牙呈拥挤的遗传畸形，则可断定这个儿童的牙槽将来不可能发育到使全数的牙齿排列整齐。在这种情况下，就须用这种顺序拔牙法。首先拔去乳尖牙，使舌向萌出的侧切牙得以自行移入拔牙缺隙之内，与中切牙排齐。到恒尖牙将萌出时，如第一双尖牙已萌出，可以将其拔去。若第一乳磨牙尚未替换，则将第一乳磨牙拔去，如第一乳磨牙根吸收较多，拔去后第一双尖牙冠已外露，临床可见，在不损伤牙槽骨的情况下，可将第一双尖牙牙胚同时拔除，这样恒尖牙就可以萌入拔牙的缺隙内，与其他牙齿排齐。此时如果前牙仍然感到间隙不足，可在适当时期拔去第二乳磨牙，将其剩余空间供给前牙使用。在采用顺序拔牙法以前，必须配合X线像检查，诊断明确，严密观察。

（2）咬撬法：是矫治个别切牙浅反的早期方法。早期个别切牙反，反覆浅，而且是单纯性的舌向错位，其唇侧有足够的空间可以供其排入位置者，可教儿童用咬撬法进行矫治。这种方法是用木质压舌板或用竹筷制成小板，其厚度约3mm，其宽度比反牙稍窄，长度10cm多便于手持即可。使儿童微开切齿，将小木板的一端放在错位上切牙的舌侧面、上与下切牙切缘之间，用手握住小木板的一端，酌量用力下压，以木板开始弯曲以及患儿感觉牙齿发胀为度。每次持续加压20～30下，每日早晚咬撬2次。如认真咬撬2～3周，一般可达到矫治目的。否则应酌情用矫治器进行矫治。

6.导萌的定义及导萌术操作

（1）定义：导萌是指恒牙萌出时间延迟过久，牙根已发育完成，或牙齿位置异常有阻生趋势者，可采用外科手术的方法，去除未萌牙上覆盖的骨组织，暴露牙冠，而后用牵引装置引导其萌出到达正常位置。

（2）导萌术操作：

①以X线检查确定该牙为埋藏及埋伏的位置。

②根据其周围的骨质情况，在牙冠突破骨组织处切开口腔黏膜，去除骨组织，使牙冠最宽径显露。

③在牙冠暴露区的唇（颊）面直接粘贴向龈方的拉钩。

④用牙周敷料填塞伤口。

⑤1周后将埋藏牙与矫治器上的抗钩相连接，将其导萌到牙列的正常位置上。

7.唇系带异常的诊断及中切牙间隙的处理方法

（1）诊断：出生时唇系带附于牙槽嵴顶，其纤维伸入腭侧龈乳头，当牙萌出时牙槽骨生长，唇系带附着便逐渐离开牙槽嵴顶，到10～12岁时，唇系带一般距龈缘3mm，其纤维细而无弹力。儿童在替牙期上恒中切牙间可存有缝隙，正常情况下，待侧切牙、尖牙完全萌出后，此间隙可自行关闭。如果此时上中切牙间隙仍存在，且牵拉上唇时，上颌中切牙之间的龈乳头变白，X线显示上颌中切牙之间腭中缝有V形缺口，则可诊断唇系带异常，导致上恒中切牙出现间隙。

（2）治疗

①先使用矫治的方法关闭间隙，系带可自行聚集，自然吸收。

②若3周后系带不吸收，需做唇系带切除术，以保证正畸治疗的效果。

8.系列拔牙分三期进行的原因　系列拔牙是在混合牙列早期开始，有计划、有步骤的定期性拔牙，是早期矫治牙列拥挤的一种长时间的引导性矫正方法。

（1）第一期拔除乳尖牙：7岁半到9岁时拔除乳尖牙，目的是有利于恒侧切牙的萌出；防止下颌侧切牙向舌侧萌出，上颌侧切牙舌向错位成为反；改善中切牙位置，预防尖牙严重近中错位。拔除尖牙后有增大覆的趋势。

（2）第二期拔除第一乳磨牙：9岁或10岁拔除第一乳磨牙，目的是为了及早萌出第一双尖牙。因为采用系列拔牙法的患儿，不一定最终需要拔除恒牙，故在拔除第一乳磨牙前，最好再一次做混合牙列分析。

（3）第三期拔除正在萌出的第一双尖牙：拔除第一双尖牙，目的是要让尖牙向远中移动，占据拔除第一双尖牙后留下的间隙。在拔除第一双尖牙前，必须再次分析近期的检查资料，只有在确诊为遗传性牙张度不足，牙和基骨大小不协调，才可拔除。

9.早期多数前牙反的矫治

（1）调

①适用于牙或混合牙列期因牙引导形成的功能型前牙反，反覆及反覆盖小，下颌位于正中关系时，切牙呈切或略有正常覆盖的患儿。

②方法：嘱患儿放松下颌，位于正中关系位，再让下颌回至习惯位，找出干扰牙，调干扰牙，然后用小轮形石调磨反上切牙切缘的舌面及下切牙切缘的唇面，直至切牙在正中关系时有轻度正常覆下颌闭合道正常为止。

（2）下前牙塑料联冠斜面导板矫治器

①适用于功能型乳前牙反，上切牙舌向错位，下颌因早接触牙引导前伸，反覆深，反覆盖不大的患儿。

②方法：在下颌6个前牙上制作塑料联冠，引导患儿下颌后退至正中关系位，在塑料联冠上制作不小于45°的斜面，斜面与反上颌切牙舌面接触，磨光后粘着在下切牙上，1～2周后，咀嚼肌力即可恢复其正常闭合道，矫治中应随时注意或磨低后牙垫，或升高前牙斜面，以保证咀嚼肌力始终集中于斜面上，推动上前牙向唇侧移动。

（3）上颌垫或活动矫治器

①适用于乳牙或恒前牙牙型或功能型反，上切牙舌向错位，反覆小，反覆盖大，有足够后牙做抗基牙者。

②方法：在正中关系位制作上颌后牙垫，每个反牙的舌侧安置一个双曲舌簧。利用垫脱离反牙锁结情况下，调整舌簧加力，推舌向错位的上前牙向侧牵移动。

（4）下颌垫或活动矫治器

①适用于下前牙唇向错位引起的牙型反，下前牙有散在间隙，也可有因错位牙引导伴有下颌功能性前伸。

②方法：在正中关系位制作下颌活动矫治器的后牙垫，下前牙唇面装置双曲唇弓。缩小双曲唇弓的双曲，使唇向错位的下颌前牙向舌侧移动，建立正常关系。