【病种简介】 夹层动脉瘤（dissecting aneurysm）是常见的、最复杂和最危险的主动脉疾病之一。是由于多种原因引起的主动脉内膜撕裂并剥离；其在主动脉内形成隧道称之为“假腔”，原主动脉腔为“真腔”。急性期可出现大量迅速致命的合并症，慢性期被累及的主动脉进行性瘤样扩张。本病病情危重，自然预后很差。夹层动脉瘤的病因不完全清楚，最常见的是主动脉中层平滑肌和弹力组织有退行性变或囊状变，加上高血压诱发；还有遗传性结缔组织异常，如马方综合征；先天性主动脉病变、动脉粥样硬化、创伤和肉芽肿性动脉等。动脉插管和心血管手术也可引起医源性动脉夹层撕裂。
分型最广泛采用的是DeBakey的解剖分型：Ⅰ型起自主动脉近端，延伸到头臂血管以下，Ⅱ型起自同一点但限于升主动脉，Ⅲ型起自降主动脉在左锁骨下动脉开口以下。另一种解剖分型将升主动脉受累列为A型，降主动脉受累列为B型。许多医师简单地将升主动脉夹层撕裂列为近端的，降主动脉夹层撕裂列为远端的。以病程来区分：病程＜2周为急性，≥2周为慢性。
（一）临床表现
1．急性期临床表现 ①突发的剧烈疼痛。几乎所有意识清楚的患者都会有疼痛，且疼痛发生突然剧烈。常被描述为撕裂或剥开样。最常位于胸前区，但疼痛在肩胛间区亦多见，特别是降主动脉撕裂，当夹层撕裂沿主动脉伸展，疼痛常从原先撕裂的部位移行。②休克。由于夹层剥离累及主动脉大的分支或瘤体压迫周围组织，可引起各个相应器官损害。有时夹层撕裂的症状与急性闭塞的动脉相关如脑卒中，心肌梗死或小肠梗死，到脊髓的血供受影响引起下肢轻瘫或截瘫，这些表现类似动脉栓塞。
2．慢性夹层动脉瘤临床表现 通常症状较少或没有，如因为充血性心力衰竭而感觉有心慌、气促及轻度的胸痛。
（二）治疗原则
1．早期监护 主动脉夹层撕裂患者应在ICU监护，插动脉导管以监测血压，插导尿管以观察每小时尿量。
2．药物治疗 因夹层撕裂后最初数小时死亡率最高，应尽早开始药物治疗，以降低动脉压和减慢左心室收缩的速率。通常联合应用硝普钠和β受体阻滞药。硝普钠用连续静脉滴注，开始每分钟0．2～0．3μg／kg，逐步增加剂量以控制血压，通常每分钟200～300μg，目标是将血压降到能维持足够的脑、心和肾的血流灌注的最低血压水平。
3．手术治疗 手术的目标是尽可能切除已有夹层撕裂的主动脉段，封闭假腔的入口。并用合成的移植血管重建主动脉。如有明显的主动脉反流需做瓣叶悬吊术或主动脉瓣置换以解除反流。
常见手术并发症有出血，瘤体破裂，脊髓缺血，脑缺血。
【病种环节护理及特色】
（一）预见性护理
1．评估病史资料
（1）病因：患者有无高血压史、先心病史。
（2）主要临床表现：胸部剧痛、休克。
（3）查体：无特异体征。
（4）辅助检查：心电图、超声心动图、胸部X线、CT等。
（5）身体状况评估：包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、入院方式、行动能力、健康史、精神状态等。
2．判断危险因素 有猝死的危险；有出血的危险。
3．提出预见性护理措施 ①患者严格卧床休息，密切观察病情变化，给予心电血压监测，持续吸氧，备好各种急救器械及物品，随时做好抢救准备。②保持血压稳定，防止波动，必要时应用硝普钠等扩张血管药，使血压维持在适当水平（一般在100mmHg左右），防止瘤体破裂或夹层进一步扩大。观察患者有无躁动、咳嗽等容易引起瘤体破裂的诱因，若躁动可给予镇静，咳嗽给予镇咳。注意保持患者大便通畅，防止大便用力。
（二）时机护理
1．术前护理
（1）常规护理：按心脏手术前一般护理常规护理。本病往往需要急诊手术，术前准备时应注意不能引起患者情绪和躯体的异常活动，防止血压升高，瘤体破裂。
（2）皮肤准备：术前备皮（胸、腹、会阴），剪指（趾）甲。不能让患者洗澡，根据病情进行床上擦洗，注意勿翻动患者。
（3）术前肠道准备：通常只禁食水，不行灌肠。
（4）心理护理：与患者交谈，交代手术注意事项，告诉患者术后所留置的管道，以取得患者的全面配合。但是不教患者排痰及翻身的方法，防止引起情绪和躯体活动造成瘤体破裂出血。
（5）注意休息：嘱患者卧床休息，保持周围环境安静。
2．术后护理
（1）常规护理：按心脏外科一般护理及全麻手术后护理常规护理。
（2）引流管及引流液的观察：注意保持胸腔引流管通畅，详细记录引流液的量、颜色、性状，一旦发现堵塞、脱落等现象，应及时处理。若短时间内引流出大量鲜红色液体，应考虑术后出血。
（3）基础护理：患者术后拔除气管插管后，可改为半卧位，以利胸腔引流。患者卧床期间，应协助其保持床单位整洁和卧位舒适，防止皮肤发生压疮，并满足生活上合理需求。做好晨晚间护理、口腔护理、雾化吸入，均为2／d，以防各种并发症的发生。
（4）饮食护理：患者术后肠道功能恢复后，可开始进食，应以易消化、软食、流食为主，循序渐进，逐渐过渡到普通饮食。
（三）特色护理
1．血压的监护 患者往往血压很高，术前应用药物控制血压稳定，防止瘤体破裂，术后仍要控制好血压，防止血管吻合口出血。在使用控制血压的扩血管药物时须注意：必须严格遵医嘱，入量要准确，配制浓度应准确，要有浓度小牌，严格交接班，应借助于微量注射泵控制输入，硝普钠一律用泵控制输入，单独一条静脉通路输入，不得在走血管活性药的通路上静脉给药，用药时应行同步的血流动力学监测，密切观察，准确记录，随时将变化报告医师，据此调节用药量和药物种类。
2．严密观察神经系统的变化 观察神志、瞳孔大小及对光反射以及有无病理反射。由于术中阻断了向脑部供血的动脉，术中瘤囊内血块脱落或移植的血管内有积气、血栓形成或狭窄，均可造成脑供氧不足或脑栓塞致脑缺血。
3．各器官缺血的观察 注意观察肢体感觉及运动功能。若手术时间较长可由于缺血造成脊髓损伤。注意肢体血供的观察，皮肤色泽、温度及足背动脉搏动。注意尿量及性状，定期查尿常规，以了解肾功能情况。
4．心理护理 此类患者往往是急诊手术，患者在承受急性突发疾病的基础上又得接受重大手术的考验，多数患者术后都有不同程度的精神障碍，术后要耐心给患者解释病情，让其放松，应耐心教会患者术后康复锻炼需要的配合，减轻患者的焦虑。
（四）健康教育
1．出院后定期测血压，如血压较高的患者应遵医嘱服用降压药。
2．避免剧烈运动，以防动脉破裂。
3．若出现胸痛等症状应及时就诊。
4．定时到医院复查。
5．遵医嘱短期抗凝治疗。
6．科学安排休息，活动量逐渐增加。
7．保持情绪稳定，避免过度激动。
8．食用低盐、低脂饮食。
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