桂枝三两、甘草(炙)二两,生姜(切)三两,芍药三两,大枣(擘)十二枚,厚朴(炙,去皮)二两,杏仁(去皮尖)五十枚。
右七味,以水七升,微火煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗。
【方解】此于桂枝汤加下气治喘的厚朴、杏仁,故治桂枝汤证而微喘者。
【解读】本条应与第18条互参,两条原本可能在一起,本条可能在前,因有处方,述证较全;第18条原本在后,以无方药,且述证过简可知。综合分析,两条应均属太阳太阴合病的桂枝加厚朴杏仁汤证。
44.太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆;欲解外者,宜桂枝汤。
【注解】外证解见前,太阳病外证未解者,不可下,下之为逆治,解外则宜桂枝汤。
45.太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。
【注解】太阳病,先以麻黄汤发其汗,而病不解,医不详查所以不解之故,而复下之,若当时脉浮,病必不愈,因浮在外,仍宜汗解,而反下之,故令不愈,今脉仍浮,故知病还在外,宜桂枝汤解外即愈。
【按】太阳病,发汗或下后,而表未解者,不可与麻黄汤,而宜与桂枝汤,此为定法,须记。
46:太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已微除,其人发烦目暝,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也,麻黄汤主之。
【注解】太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,为麻黄汤证。虽至八九日,若以上的表证仍在,亦当以麻黄汤发其汗,服药已微除者,谓服麻黄汤后,上证略有减退。其人发烦目瞑,为病欲解前发作的瞑眩状态。剧者必衄,谓此瞑眩发剧甚者,更必鼻衄的。但病亦必随衄而解。阳气即津液,其所以致衄,是因日久不得汗出,邪积体表的津液过甚所致也。
【按】阳气,即津液,注家多谓为阳热,实非。桂枝汤证自汗出,则阳气虚于表,麻黄汤证不汗出,则阳气实于表,若久不得汗,则阳气愈实,因谓为阳气重。瞑眩是服药有验的反应,看似惊人,少时即已,且所病也必随之而愈,故古人有“若药弗瞑眩,厥疾弗瘳”的说法,医家病家均当识此,免得临时惊惶,乱投药物,反而误事也。
47.太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈。
【注解】太阳病,脉浮紧,发热身无汗的表实证,亦有由于自衄而解者。
【按】此承上条,言未经发汗,亦有自衄而解者,此因邪热随衄共去也,古人谓衄为红汗者,即指此也。
48.二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗;设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之熏之;若发汗不彻,不足言阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻,以脉涩故知也。
【注解】太阳病,虽发其汗而病不除,传里为阳明病,若太阳病不罢者,名曰太阳阳明并病。续自微汗出,为阳明证已具;不恶寒,为太阳证罢,则可下之。若太阳证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗,先以解外。
若面色缘缘正赤者,乃阳气怫郁在表,不得小汗出的为候,虽有阳明病,不可下也,当以小发汗药解之,或以水药熏之。
若汗出不彻的表实证,既无关于阳明病,更不足以言阳气怫郁不得越也,当汗出而不得汗出,故其人躁烦,一身尽痛,漫无定处,或乍在腹中,或乍在四肢,按之不可得。邪气不得越于外,而壅逆于上,故短气但坐不得卧。此皆汗出不彻故也,更发其汗则愈。在表的体液充实,血行阻滞,故脉应之涩也。
【按】本条可作以上三段解,各段均述证治,但未出方。第一段,表未罢,可小发汗,当指与桂枝汤微发汗。第二段,言阳气怫郁在表,解之,可于桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤等轻剂中,依证选用之。薰之,指用荆艾等煮汤覆以薰之,以取小汗也。至发汗不彻的最后一段,似可与大青龙汤,以其不汗出而躁烦故也。
49.脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。
【注解】误下太阳病,表不解者,则宜桂枝汤更发汗解之,然亦有不可更发汗者,本条所述,即属其例,身重、心悸、尺中脉微,乃下伤胃气,虚其气血,外则气郁为湿故身重,内则血不足以养心故心悸,尺中脉微,此里虚,尤其是当前主要病根,故不可更发汗以攻表也。当自汗出愈,须表里实,语气颇含蓄,不要看作等待其自愈,乃正告救治之之道也,虽未出方,若后之新加汤和小建中汤等,可依证选用之。
【解读】本条注解胡希恕老师修改再三,已臻精当,宜细读。
50.脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之;假令尺中迟者,不可发汗。何以知然？以荣气不足,血少故也。
【注解】脉浮紧为表实,法当无汗身疼痛的症状,宜用麻黄汤发汗解之,但若尺中脉迟,为荣气不足,血少之应,则不可发汗再夺其津液也。
【按】心一动则脉一跳,故脉可有三部形象之殊,而绝无三部至数之差,迟则三部均迟,于此独提尺中者,为示里虚血少故也。此承上条,重申津血虚少,则不可发汗。
51.脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。
【注解】脉浮者,提示病在表,若无汗,宜麻黄汤以发汗。
52.脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。
【注解】脉浮而数者,为表有热,若无汗,可与麻黄汤发其汗解之。
【按】以上二条,均属简文。
【解读】胡希恕老师按谓简文,是告诉读者,要联系有关条文来解读。前第4条有“脉数急者,为传也”的原文,一些人认为脉浮而数也为传变的脉证。更有甚者,把麻黄汤列为辛温解表方药。适用于表寒者,因而认为脉浮数,属表热当禁用麻黄汤。这样完全曲解了麻黄汤方证、太阳病的概念,也就学不到《伤寒论》的真传,宜仔细研究原文。
53.病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤。
【注解】病常自汗出者,其原因不在脉内的荣气,故谓此为荣气和,而是由于在脉外的卫气,不共荣气保持协调的关系,因而荣气自行于脉中,卫气自行于脉外,卫失荣则不固,荣失卫则不守,故致常自汗出也,宜以桂枝汤复发汗,使荣卫调和则愈。
【按】人身的体液,行于脉内则为血,行于脉外则为气。血的作用谓为荣,气的作用谓为卫。前者是就本体说的,后者是就作用说的,不要以为血气外,另有荣卫的为物,它们来自于饮食,化生于胃,机体赖之生存,故又统称之为精气。至于荣卫相互关系,即西医所谓为毛细血管的通透作用,解剖生理学述之颇详,可参阅。
54.病人脏无他病,时发热,自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。
【注解】时发热自汗出者,即发热自汗出有定时,届时则发作,平时与常人无异,此亦卫气不和也,宜于发作前以桂枝汤发汗即愈。
【按】以上二条,是述桂枝汤有调和荣卫的作用,病常自汗出,不和时发热自汗出,皆其候也,此证常有,宜注意。
55.伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。
【注解】脉浮紧为表实,法宜麻黄汤发其汗,若延不发汗,因致鼻衄者,麻黄汤主之。
【按】表实宜发汗的麻黄汤证,若延不与麻黄汤以发汗而致衄者,病有因衄而解者,但亦有虽衄而不解者,则仍须麻黄汤以发汗,不可不知。
56.伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗;若头痛者必衄,宜桂枝汤。
【注解】伤寒已六七日不大便,热自里以上迫,而头痛有热者,可与承气汤以下之。不过里热小便当赤,其小便清长者,可知病不在里,而仍在表,当须麻黄汤发其汗。头痛不已者为表未罢,热邪已深,势必逼血妄行而衄,宜桂枝汤更汗以解之。
【按】头痛发热为表里共有证,小便清或赤为宜汗宜下的鉴别法。又病有未发汗因衄而自愈者,亦有不发汗而致衄仍须麻黄汤发汗而始愈者。麻黄汤发汗后,因阳气重,瞑眩而衄以解者,此又出麻黄汤发汗后,头痛不已而衄者,更须桂枝汤汗以解之,此不外邪有轻重,不可执一概其全也。
【解读】本条冒首以“伤寒”,是在说无汗,即便病在表也不可与桂枝汤。但必头痛而衄者,则宜桂枝汤。桂枝甘温,益中滋液,其应用当以津血有所伤失为先决条件,这与有汗表虚同理。前条脉浮紧不发汗因致衄者,虽衄表仍实,故仍用麻黄汤。本条脉则浮弱可知,临证时必须细辨。又本条之若“头痛者必衄”句,宜作“必头痛而衄”者解,不能解释为“若头痛者,则必衄”。
57.伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。
【注解】伤寒,服麻黄汤发汗后,证已解,但半日许复烦,而脉浮数者,为病还在外,故宜桂枝汤更汗以解之。
【按】桂枝汤证与桂枝汤表未解者,仍宜再与桂枝汤;麻黄汤证与麻黄汤表未解者,不可再与麻黄汤而宜桂枝汤,此为定法,须记。
58.凡病,若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液,阴阳自和者,必自愈。
【注解】汗、吐、下三者,为攻邪祛病的良法,但用之不当,亦均足致亡血液、亡津液而为害,若表里无他变而自和者,则邪已退,加以调养,津血自复,则愈。
59.大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液也,勿治之,得小便利,必自愈。
【注解】大下之后,发其汗,津液大量亡失,因致小便不利者,不可治之以利尿药,待津液复,则小便利,必自愈。
【按】此承上条,汗下逆施,虽属非法,亡津液,小便不利,但无余证,即所谓阴阳自和,必自愈的为例。
60.下之后,复发汗,必振寒,脉微细。所以然者,以内外俱虚故也。
【注解】既下之以虚其里,复发汗又虚其表,内外俱虚,故必振寒、脉微细也。
61.下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕、不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。
【注解】昼日烦躁不得眠,但夜而安静,知非栀子豉汤证的虚烦不得眠也;不呕者,未传少阳也;不渴者,未传阳明也;既无表证,又身无大热,更知不是表不解不汗出的烦躁也。脉沉微,为虚寒在里,故肯定由于汗、下失法,虚极而陷于阴证也,因以干姜附子汤主之。
【按】阴寒在里,而发烦躁,多属精气欲绝的严重证候,若至吐、利、手足逆冷,胃气一败,则多不治。烦躁一证,三阳俱有,逐一详审,予以除外,此从侧面辨证的一法。证候反应较少,不易从正面判定者,常用此法,学者当细心体会。
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