桂枝去桂加茯苓白术汤方

芍药三两,甘草(炙)二两,生姜(切)、白术、茯苓各三两,大枣(擘)十二枚。

右六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,小便利则愈。本云:桂枝汤,今去芍药加茯苓白术。

【方解】此于桂枝去桂枝(芍药)汤加利小便的茯苓、白术,故治桂枝去桂枝(芍药)汤证而小便不利者。

【解读】对本方证的争议历来不断,焦点是去桂还是去芍,胡希恕老师从于《医宗金鉴》,与其有关论述有矛盾,这里有必要探讨。

胡希恕老师认为本条之证,治疗前为外邪内饮证,治疗后仍是外邪内饮证,治疗法当解表化饮,无疑是正确的。加苓术化饮各家认识基本一致,那么去桂还是去芍认识不一致,关键是有芍药证,还是有桂枝证。

有关芍药证之辨:前第21条:“太阳病,下之后,脉促、胸满者,桂枝去芍药汤主之”,本条无脉促,无胸满,而有心下满微痛,根据第279条:“腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。”故当用有芍药。

老师从于《医宗金鉴》的原因之一,认为“心下满微痛”为里虚,“心下满微痛,虽有似里实证,但里实者小便当利,今小便不利,其亦非里实甚明”,故认为不是芍药的适应证。

这里参考真武汤方证,同时详细阅读老师有关芍药的注解,可以明了这一问题。对桂枝加芍药汤证的注解老师写道:“太阴病有腹满时痛证,单就此证言之,因谓属太阴,其实此腹满痛并非太阴的虚满,此时痛亦非太阴的寒痛,乃由于太阳病误下,邪热内陷而为表里的并病,但不是阴证而是阳证,故以桂枝汤解其外,加芍药以治腹满痛。”并认为“芍药缓挛急而止痛,尤有作用于腹挛痛。”由于芍药“味苦微寒,大量用有缓下除满作用,今于桂枝汤方而倍其量,乃成为表里并病的治剂,故治桂枝汤证而腹满痛者。”这里我们明确了芍药的适应证为腹满痛。再参看真武汤证也是外邪内饮证,亦有小便不利,方中有芍药,老师对真武汤的注解谓:“真武汤由茯苓、芍药、生姜、白术、附子组成……陷于阴证,可能出现腹痛,故以芍药缓急止痛”,这样两方对比分析,更明了本条的心下满微痛,理当用芍药治之。

有关桂枝证之辨,“服桂枝汤或下之”造成的证候是:“仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者”,这是外邪内饮的太阳病,宗胡希恕老师教导,外邪内饮治必解表同时兼以利水,五苓散、苓桂术甘汤等是其例,但是否唯有桂枝才能解其表呢？这一问题,仲景在论中已做说明,其一,本文已明示服桂枝汤不效,已暗示不是桂枝汤证,无汗更在证明不是桂枝证。其二,仲景用于解表发汗药除了麻黄、桂枝、葛根、葱白外,还用了生姜。胡希恕老师在桂枝汤方解中强调:“桂枝、生姜均属辛温发汗药”,明确了生姜为辛温发汗药。服桂枝汤发汗,或下之皆伤津液,津伤则产生变证,其津伤重者,可陷于少阴如真武汤证、白术附子汤;其津伤轻者,可能还在太阳之表,但因津虚再不适合桂枝发汗解表,唯宜以生姜微发其汗。值得注意的是,真武汤和白术附子汤皆用生姜解表,因是少阴之表,故皆伍以附子温阳解表。本条文明确说明:服桂枝汤或下之津虚表不解,再也不能用桂枝,唯适宜以生姜解表,也就是说,本条文所述,无桂枝证,故去桂是应该的。

总之,本条不是太阳阳明合病,而是太阳太阴合病的桂枝去桂加茯苓白术汤证,故应是去桂不是去芍。

29.伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急,反与桂枝汤,欲攻其表,此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。

【注解】伤寒脉浮,法当发汗。今自汗出,是津液虚于外;小便数,为津液亏于内;心烦者,已有阳明内结的情况;脚挛急,已是津液虚竭的明徵,这时虽有脉浮、心烦、微恶寒,表还未解,也不可与桂枝汤再攻其表,若与之则重亡津液,故得之便厥、咽中干,激动里饮更必烦躁而吐逆,宜给予甘草干姜汤,缓急逐饮以止烦逆。所谓以复其阳者,是指调理胃气以恢复津液。若厥愈足温,再给予芍药甘草汤,脚即当伸;若胃气不和而谵语者,可少与调胃承气汤,胃和即愈。若重发其汗,复加烧针迫使大汗出者,势必虚极而陷于阴寒重证,此时必见四肢厥逆等症,但非甘草干姜汤所能治,则须用四逆汤主治。

【按】自汗出、小便数、脚挛急,一派津液欲竭虚候──此无阳也,虽表未解,亦宜桂枝新加人参汤类,兼益气生津之治,不可与桂枝汤专攻其表也。