【病史摘要】
男，60岁。咳嗽伴声嘶1个月，近日偶然发现右背部肩胛内侧鸡蛋大小肿物。查体右腹股沟区可及一2cm大小肿大淋巴结。X线胸片示两肺多发结节，考虑转移可能。
【影像表现】
图A～D为CT平扫，图E～F为CT增强。纵隔及两中下肺野多发结节及团块影，大小不等，边缘较光整。两下肺野透光度降低，伴纹理增多及纤维索条。增强后两肺多发结节及团块有轻度强化。两侧胸腔积液，心包积液。腹膜后亦见多枚肿大的淋巴结。
【影像征象分析】
两肺（下肺为主）、纵隔及腹膜后多发大小不等的结节，部分融合成团块，伴两侧胸腔积液、心包积液。这种多脏器的结节和（或）肿块，一般首先考虑全身性疾病，如转移性病变、造血淋巴系统性疾病等。
1.转移瘤 呈多样化改变，有多发结节状、弥漫粟粒状、棉絮状和癌性淋巴管炎等四种表现。其中多发结节状可表现为大小不等的结节，多位于肺外带，边缘多光滑锐利。本例虽为多发结节，但多数结节边缘不光整，周围渗出浸润明显，不符合典型转移瘤改变。
2.继发性肺淋巴瘤 其CT表现主要包括支气管血管束增粗、单发和多发结节、肿块样实变及渗出性改变等5种形式，通常以混合形式出现。CT平扫最常表现为结节或肿块样实变，伴间质性增生，病灶内可有大小不同的含气腔。在较大的肿块实变中常可见到充气支气管征。由于肿瘤浸润导致支气管壁增厚及管腔狭窄或梗阻，其远端可有相应范围的肺不张。多发性的胸膜肿块，常伴有胸腔积液和胸壁肿瘤浸润。本例虽没有含气支气管征，但多数影像征象支持淋巴瘤的诊断。
3.Wegner肉芽肿 少见。肺部病变以坏死性肉芽肿伴严重血管炎为特征。平扫两肺多发结节，主要分布于中下肺野，常常合并有空洞及斑片状影。当病变进展时结节增大，边缘模糊，部分结节会互相融合成较大范围的病变，偶有少量胸腔积液。增强扫描可见营养血管通向结节内。Wegner肉芽肿也属全身多系统的疾病，但一般不会引起腹部的淋巴结肿大。
影像诊断：两肺多发结节及团块影，考虑淋巴瘤。建议结合临床其他检查，除外转移。
【最后诊断】
肩胛部结节手术切除，术后送检及骨髓检查病理诊断：恶性B细胞性淋巴瘤（弥漫大B细胞型，活化亚型），免疫病理：CD20，CD79a，MUMI阳性，Ki-67阳性。
【讨论及误诊分析】
恶性淋巴瘤是一种原发于淋巴组织的恶性肿瘤，各系统均可原发或受累。淋巴瘤肺部改变分为原发性和继发性两类。原发性十分罕见，且绝大多数为非霍奇金淋巴瘤（NHL），继发性较为常见。20%～50%的恶性淋巴瘤可累及肺，其中以中、高度恶性者更易侵犯肺，同时可伴有纵隔、肺门淋巴结病变或胸部以外的淋巴瘤。
淋巴瘤主要侵犯肺的间质和支气管黏膜下组织，因此相应的影像表现复杂、多样。继发性淋巴瘤的CT表现包括结节肿块型、肺炎肺泡型、支气管血管淋巴管型和粟粒型。鉴于多种表现形式常并存的特点，目前又新增第五种类型，即混合型。CT表现形式同时出现以上四种类型中的两种或两种以上者，被称为混合型。国内外研究表明混合型发生率居首位。
本例行胸部CT检查之时，还未做腹部CT检查，单纯从胸部影像表现，结合患者年龄、疾病发病率等方面考虑，影像初诊时曾首先考虑转移瘤。但在做了进一步检查，了解腹部情况后，考虑转移瘤的可能性较小。因此，当疑诊全身性、系统性疾病时，需完善必要的检查，切不可贸然定论。回顾分析，本例不仅有结节、肿块样实变，同时伴间质性改变，与文献报道的肺淋巴瘤影像特点一致。
（侯 刚 夏兆云 陈宏伟）
【参考文献】
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