脉络膜损伤

解剖上脉络膜的厚度远远超过视网膜，但脉络膜对钝力冲击的耐受程度却不如视网膜。自眼球前面来的冲击力通过眼内容的传导，直达眼底后极部，脉络膜不能抵御瞬间增高的张力，同时又受巩膜坚硬的抵抗，脉络膜处于被夹攻状态而发生破裂。这种破裂属于间接性损伤，占脉络膜破裂的多数。

后极部脉络膜破裂多发生在视盘的颞侧，其形成机制，解释不一，有的认为是由于眼球变形，后极部紧张所致；有的认为是由于视神经后退而牵拉的结果；亦有的认为是由于斜肌的阻挡牵制造成的等。从解剖学观点看，视盘偏于后极部的鼻侧，当外力冲向后极时，鼻侧因受视神经的支持不动，而颞侧一时被动地后退，脉络膜不能随之伸展而发生破裂。

临床表现：脉络膜破裂区是在视网膜色素上皮、玻璃膜和脉络膜毛细血管层的复合组织撕裂（脉络膜大血管层完整）而形成凹面向内的弧形白条，可以是1至数条，也可围绕于视盘周围。破裂处常有血迹，组织碎屑，纤维索条和色素沉积。完整的视网膜血管横跨其上，有时大片出血将破裂遮盖，只有荧光眼底血管造影在出血灶中隐约地显示出破裂区的假荧光。后期血管障碍和萎缩变性，眼底镜下清晰可见。

脉络膜破裂和伴随的萎缩变性，使视网膜外层的营养受到障碍，损害色素上皮和视细胞功能，视野出现相应的暗点，破裂发生在黄斑中心凹，严重损坏中心视力。

脉络膜破裂同时发生视网膜裂孔者，发生在后极部多为圆形黄斑裂孔（图7-2），有的带孔盖；在周边部的多是玻璃体基底部后缘的撕脱，都有导致视网膜脱离或锯齿缘离断的机会。

张某，男性，21岁外伤性黄斑裂孔、视网膜囊样水肿。CA治疗10次后，视网膜组织水肿基本吸收，裂孔闭合中心凹处视网膜局限脱离。

图7-2　OCT显示治疗前后黄斑裂孔的变化

左图治疗前全穿性裂孔；右图治疗后裂孔封闭

脉络膜破裂的并发症：

1．脉络膜出血 来自脉络膜各层的出血渗到其邻近的组织间隙中，毛细血管层的出血较多见，出血渗到脉络膜与玻璃膜之间，形成血性色素上皮脱离，眼底镜下表现为相当视盘大小的棕灰色圆形斑。荧光眼底血管造影：在血肿区遮挡脉络膜背景荧光。隐约可辨认破裂处的假荧光，随血肿的吸收，破裂处的形态才得以显示。

大血管出血，积聚在脉络膜周围间隙，造成出血性脉络膜脱离，镜下呈棕黑色均匀的隆起，其上的视网膜污秽而浑浊。

2．新生血管 新生血管是脉络膜破裂迟发的并发症，由破裂处的色素上皮-玻璃膜-脉络膜毛细血管复合体的改变刺激新生血管的生长。新生血管经色素上皮和玻璃膜的损伤性间隙而到达色素上皮下或神经上皮下，它们所到之处每有浆液渗出或出血，造成局部组织层次分离。

脉络膜新生血管眼底表现为黄灰色圆形斑块，其周围有一棕灰色或棕绿色晕轮，初期易误诊为中浆，并对渗漏点进行激光治疗。不适当的光凝反而招致更多的新生血管形成，诱发新的出血，不可不慎重。