骨结核最终死亡的原因

骨关节结核（tuberculosis of bone and joint）是以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性病。多发生于儿童和青年。系继发性结核病，原发病灶要在肺部。结核杆菌经血行到骨或关节，停留在血管丰富的骨松质内，如椎体、骺和干骺端或关节滑膜。脊椎是好发部位，其次是髋和膝等处。多为单发。临床上无急性发病历史，经过缓慢。局部可有肿、痛和功能障碍。还可有血红细胞沉降率增快等表现。

（一）骺、干骺端结核

骺和干骺端是结核长在长骨中的好发部位。干骺端结核病灶内干酪坏死物可形成脓肿。

【X线表现】

X线片可见骨松质中出现一局限性类圆形、边缘较清楚的骨质破坏区，邻近无明显骨质增生现象。骨膜反应亦较轻微，这与化脓性骨髓炎显然不同。在骨质破坏区有时可见碎屑状死骨，密度不高，边缘模糊，称之为“泥沙”状死骨，也和化脓性骨髓炎明显不同。病变早期，患骨即可见骨质疏松现象。病变发展易破坏骨骺而侵入关节，形成关节结核。干骺端结核很少向骨干发展，但病灶可破坏骨皮质和骨膜，穿破软组织而形成瘘管，并引起继发感染。此时则可出现骨质增生和骨膜增生。

（二）骨干结核

骨干结核可发生于短骨或长骨。

1．短骨骨干结核　多发生于5岁以下儿童的掌骨、跖骨、指（趾）骨，常为多发。临床表现少，只有局部肿胀。初期改变为骨质疏松，继而在骨内形成囊性破坏，骨皮质变薄，骨干膨胀，故又有骨囊样结核和骨“气鼓”之称。多数可见广泛平行分层状骨膜增生，使骨干增粗，呈纺锤状，表现很典型。病变很少累及关节，但有时可形成瘘管。

2．长骨骨干结核　少见。慢性病程。主要表现为骨松质局限性破坏，很少骨质增生，可侵及骨皮质，且可有轻微骨膜增生。死骨少见。长骨如胫骨骨干结核的X线表现与短骨骨干结核相似。

（三）关节结核

关节结核（tuberculosis of joint）可继发于骺、干骺端结核，为骨型关节结核，也可是细菌经血行先累及滑膜，为滑膜型结核。在后期关节组织和骨质均有明显改变时，则无法分型。

1．骨型关节结核　X线表现较为明显，即在骺、干骺端结核征象的基础上，又有关节周围软组织肿胀、关节间隙不对称性狭窄或关节骨质破坏等，诊断不难。

2．滑膜型关节结核　较常见，多见于青年和成年。大多累及一个较大关节。以髋关节和膝关节常见，其次为肘、腕和踝关节。

早期X线表现为关节囊和关节软组织肿胀，密度增高，关节间隙正常或增宽和骨质疏松。这些变化系因滑膜肿胀、增厚，形成肉芽组织和关节积液所致。可持续几个月到1年以上。因X线表现无特点，诊断较难。病变发展，滑膜肉芽组织逐渐侵犯软骨和关节面，首先引起承重轻、接触面小的边缘部分，造成关节面的虫蚀状骨质破坏，主要在边缘，且上下骨面多对称受累。由于病变首先侵犯滑膜，关节渗出液中又常缺少蛋白质溶解酶，关节软骨破坏出现较晚。因此，虽然已有明显关节面骨质破坏，而关节间隙变窄则较晚，与化脓性关节炎不同。待关节软骨破坏较多时，则关节间隙变窄。此时可发生半脱位。邻近骨骼骨质疏松明显，肌肉也萎缩变细。关节周围软组织常因干酪液化而形成冷性脓肿。有时穿破关节囊，形成瘘管。如继发化脓性感染，则可引起骨质增生硬化，从而改变结核以骨质破坏为主的X线表现。晚期，病变愈合，则骨质破坏停止发展，关节面骨质边缘变得锐利。骨质疏松也逐渐消失。严重病例，愈合后产生关节强直，多为纤维性强直，关节间隙变窄，但无骨小梁通过关节间隙。总之，滑膜型关节结核多为慢性发展，骨质破坏一般限于关节面边缘，以后才累及承重部分。关节软骨破坏较晚，以致关节间隙变窄出现较晚，程度较轻。关节囊肿胀、密度增高，而邻近的骨骼与肌肉多有明显萎缩。这些表现与急性化脓性关节炎明显不同。

3．肩关节结核　肩关节结核发生率低，占全身骨关节结核的1．7%，肩关节结核有下列特殊性：①肩部肌肉多，血运好，病变容易吸收；②肩关节结核容易侵犯关节周围肌腱；③肩盂浅，容易发生病理性关节脱位；④即使关节发生粘连，肩胛骨仍能代偿一部分活动功能，不致造成残废。肩部结核还应包括锁骨结核和肩胛骨结核。临床表现　发病年龄多数为儿童和青少年。发病缓慢，症状轻微，关节肿胀，活动受限。病情严重时，疼痛加剧，夜不能眠。腋窝和锁骨上窝淋巴结肿大。体质衰弱者，关节周围形成脓肿。晚期出现方肩畸形，关节粘连，或窦道形成。肩关节结核可分为活动期、修复期和晚期。

（1）X线平片

①活动期：肩关节周围软组织肿胀，层次消失，骨质疏松。肱骨上段包括肱骨大小结节和肱二头肌腱周围出现骨膜反应。常见肱骨头下移，甚至发生脱位、半脱位。病情严重者，关节穿刺可抽出脓液，肱骨头关节边缘和肩盂均可发生侵蚀性骨破坏，骨性关节面模糊。

②修复期：肩部软组织肿胀消退。骨质疏松，但骨小梁清晰。关节间隙狭窄，关节面硬化，骨质破坏，但骨质增生明显。

③晚期：肩周围肌肉萎缩，关节挛缩。骨结构紊乱，骨小梁清楚。关节面硬化，变为光滑。骨质破坏，边缘骨增生明显。显示病变已大部吸收或已治愈。

（2）CT扫描：可显示关节周围结核性脓肿，可清晰显示骨质破坏和小块死骨。晚期，对观察有无活动病变优于X线平片。

（3）MRI检查：能更明显的显示软组织病变。晚期，关节周围纤维组织和骨质增生明显，T1和T2加权像信号强度变低。

4．肘关节结核　肘关节结核较为常见，占全身骨关节结核的49%，肘关节结核有下列特殊性：①肱桡、肱尺和尺桡近端关节三个关节互相交通，一骨发生结核容易引起全关节结核；②肘部软组织较薄，骨内结核病变容易穿破皮质、穿破关节囊形成窦道；③容易发生软组织脓肿。

（1）临床表现：开始发病症状轻微，发展缓慢，只是局部软组织肿胀、疼痛。骨内结核一旦侵犯关节则肿胀明显，疼痛加重，肘关节屈伸和前臂旋转活动均受限。肘关节结核极易引起滑车上淋巴结结核。晚期关节粘连，纤维或骨性融合，造成关节强直畸形。

（2）X线平片：肘关节结核中，无骨质破坏的滑膜结核甚为少见。

①活动期：肘部软组织肿胀，骨质疏松，骨性关节面模糊、中断、破坏、消失。绝大多数肘关节结核都是骨内病变侵犯关节。最常见的是尺骨鹰嘴结核侵犯关节。其次为肱骨外髁、肱骨滑车结核。骨内结核单发或多发，关节部遭到广泛的破坏，并常见肘部滑车上淋巴结肿大。

②修复期：骨质破坏周围骨质增生，破坏边缘更为清楚。其中可见大小不等的死骨。有的破坏区较小，髓腔硬化。有的破坏区较大，髓腔扩大，有较厚的骨膜反应。

③晚期：破坏区骨质硬化，破坏边缘变得光滑。手术时会发现其中大量纤维病变、肉芽组织、干酪样坏死或少量脓液。

（3）CT扫描：在显示软组织脓肿和骨质破坏中的死骨方面优于X线平片。

（4）MRI检查：从冠状、矢状和轴位观察可确切的显示出肘关节结核的大体病理解剖变化，如肘部软组织水肿，关节囊积脓，屈伸肌腱受侵，鹰嘴三头肌腱和鹰嘴滑囊结核以及骨破坏区的活动病灶，均表现为T1加权低信号，T2加权高信号强度；晚期关节内和骨破坏区中的纤维组织和骨质增生信号强度降低。

5．腕关节结核　腕关节结核较为常见，有下列特殊性：①腕部由多骨构成，关节软骨面多，只靠关节囊韧带血管供应腕骨血运，因此腕关节结核容易破坏血运发生腕骨坏死；②腕部肌腱多，结核病变容易穿破关节囊韧带侵犯腱鞘，并沿着肌腱上下蔓延；③腕部软组织薄，结核病变容易穿破软组织形成窦道；④腕骨间韧带遇到破坏，腕骨分离，愈合后造成关节畸形，功能障碍。

（1）临床表现：腕关节结核开始表现腕部肿痛，疼痛并不明显。病情加重，肿胀越明显，疼痛越严重。混合感染后，病变沿肌腱蔓延则引起全手腕肿胀，关节活动受限，手指屈伸障碍，腕下垂，手指屈曲畸形。亦常见指骨结核和结核性腱鞘炎。

（2）X线平片：活动期，腕关节滑膜结核少见，只表现关节周围软组织肿胀，早期治疗，逐渐好转，不发生腕骨破坏。延误治疗，病情加重，腕骨关节面模糊、中断、消失，甚至造成腕骨缺损性破坏，骨质疏松，腕骨分离。原发于尺桡骨远端的结核侵犯腕关节，则见桡骨远端关节面和尺骨小头的破坏、多为穿凿性或形成空洞穿入关节。首先破坏近侧腕骨。特别是月骨大部分为关节软骨覆盖，一旦掌背韧带遭到破坏，则发生月骨坏死；腕骨小心性破坏，多为原发于腕骨的结核。不管哪种情况，凡是严重的腕骨破坏，都可造成腕骨残缺，破碎，腕骨分散或腕骨拥挤。乃至晚期软组织萎缩，腕关节畸形，腕骨融合，功能丧失。

（3）CT扫描：在显示腕部软组织肿胀，骨质破坏中的死骨和腕骨缺损是对X线诊断的重要补充。对手掌腱鞘结核，可显示肌腱周围脓肿。

（4）MRI检查：T1加权像，从冠状、矢状和轴位观察，对腕骨和尺桡骨骨质破坏，软组织肿胀，关节积液、积脓、腱鞘炎和肉芽组织等均为低信号强度。而T2加权像则为中高或高信号强度。然而Gd-DTPA增强后，则可区分出充血性多血管肉芽组织明显强化，而关节积液，积脓不强化。因此MRI检查，对腕关节结核的活动期或修复期，有很高的诊断价值。

（5）鉴别诊断：腕关节滑膜结核表现为关节周围软组织肿胀，骨质疏松和结核引起的关节软骨破坏和关节边缘骨质侵蚀与类风湿关节炎很难鉴别。一般说，单侧发病多考虑结核，双侧发病为类风湿关节炎，两种关节病X线、CT和MRI检查都难鉴别，需结合临床生化检查综合诊断。腕关节结核以骨破坏为主的，一般X线平片即可定诊。关于类风湿因子阴性的患者，如已除外结核病变，则可诊断为类风湿因子阴性关节病。

6．髋关节结核　髋关节结核占四肢骨关节结核的第一位（32．7%）。其发病机制几乎都是体内潜在结核菌经血源感染，或先侵犯骨，包括髋臼、股骨头、颈或大粗隆，形成破坏性病变，然后蔓延至关节，或先侵犯滑膜，形成结核性滑膜炎，而后造成关节软骨与骨的破坏。髋关节结核最多见于儿童、发病缓慢，症状轻微，跛行，常因摔伤、扭伤突然恶化；亦有发病急、症状重、类似化脓感染，晚期发生功能障碍，髋内翻畸形。

（1）X线平片：具有很高的诊断价值。

①活动期：关节囊膨隆，软组织层次模糊，髋部骨质疏松，关节面模糊、骨破坏边界不清。可发生髋脱位。手术中可见关节内有稀薄或咖啡样脓液。有少量肉芽组织、严重者可穿破髋臼底，在盆腔内形成结核脓肿。

②修复期：关节囊呈球形膨隆，边界清楚。髋部诸骨的骨结构清晰，破坏边缘骨质增生硬化。髋臼扩大，股骨头嵌入其中。手术中常发现关节囊肥厚达1～2cm，关节内一般无脓液，股骨头或髋臼骨破坏区充满肉芽组织或干酪坏死物。

③晚期：多在发病后5～10年，髋关节软组织挛缩，骨密度增高，骨小梁粗大，结构紊乱，关节间隙极不规则或发生骨性愈合，大腿内收畸形，亦见有髋臼或股骨头囊状破坏，周围有骨质硬化环绕。手术中常发现关节内大量纤维瘢痕，骨破坏区内仍有干酪坏死物。

（2）CT扫描：早期对关节囊膨隆积液和骨盆腔脓肿显示清楚，对发现死骨敏感。

（3）MRI检查：早期可显示髋臼、股骨头颈骨髓炎性浸润水肿及关节内外脓肿，T1加权像呈低信号强度，T2加权像或梯度回波呈高信号强度。晚期MRI对骨质硬化区内的活动病变显示清楚，T2加权像呈高信号强度。

7．膝关节结核　膝关节结核其发生率占四肢骨关节结核的第二位。滑膜结核最常见，滑膜组织增生肥厚。关节积液。发病缓慢，可在相当长的时间内不侵犯关节软骨与骨。有的发展很快，迅速发生骨质破坏。结核病变发生于股骨髁、胫骨平台或髌骨而后侵犯关节者，少见。膝关节结核常侵犯半月软骨板、交叉韧带、侧副韧带破坏或断裂发生脱位。膝关节结核多数在30岁以下发病。儿童亦不少见。发病缓慢、疼痛、关节肿胀。关节屈曲畸形。活动范围受限，有时肌肉痉挛或膝外翻和小腿内旋畸形。

（1）X线平片：膝关节结核的X线表现与病史发展，各阶段的病理改变相互联系。无骨质破坏的滑膜结核与有骨质破坏的关节结核截然不同。

①软组织改变：滑膜结核主要表现为软组织肿，髌上囊膨隆。可超过髌上缘6～7cm。髌下脂肪垫受压缩小，同时出现网状结构。有骨质破坏的关节结核，关节内积脓，粘连或干酪坏死物以及肉芽组织增生，脂肪可消失。晚期，患肢肌肉萎缩，惟独膝关节粗大，但并非软组织肿胀，而是软组织瘢痕挛缩。

②骨质疏松：滑膜结核，骨质疏松轻微，只表现骨小梁变细，但结构清楚。当发生关节软骨与骨破坏时，即出现严重骨质疏松，骨小梁结构模糊。甚至发生斑片状骨小梁缺失区。修复期，骨结构逐渐变为清晰。晚期，骨小梁结构粗大、紊乱，同时表现关节面硬化，凹凸不平。

③骨质破坏：关节软骨坏死表现为骨性关节面模糊、中断、消失、破坏。活动期，股骨髁或胫骨平台、髌骨可发生囊状破坏，中心有死骨块，破坏边缘模糊。晚期，可出现股骨内外髁骨质缺损，胫骨平台塌陷，破坏周围骨质硬化。手术时，经常发现破坏区内充满纤维瘢痕和少量干酪坏死，亦有时可发现少量稠脓，数年或数十年仍可急性发作。

（2）CT扫描：可显示关节积液、积脓和骨质破坏死骨敏感。

（3）MRI检查：对关节积液、积脓，关节软骨下脓肿以及交叉韧带、半月软骨板的破坏显示最佳。Gd-DTPA增强后，亦能显示滑膜肉芽组织增生、肥厚和陈旧性破坏病灶的活动病变、死骨和残留的化脓灶。

8．踝关节结核　踝关节结核较髋、膝少见。占下肢结核的12．7%。踝关节结核有下列特殊性：①踝关节为撑眼状关节，发生病理脱位者极少；②距骨后突上有踝关节，下有距下关节，关节囊很薄，两个关节容易互相受累；③关节周围肌腱多，结核病变容易侵犯肌腱，并沿腱鞘蔓延；④关节周围软组织薄，容易形成窦道。踝关节结核发病年龄多在30岁以下，儿童亦不少见。外伤常是发病诱因。关节肿痛，活动受限，走路跛行。有骨质破坏者，疼痛剧烈，功能障碍。有窦道形成。

（1）X线平片：是诊断踝关节结核的主要检查方法。

①活动期：软组织肿胀，关节囊膨隆，常在关节囊后方形成脓肿，位于跟骨上缘，压迫关节后脂肪块。脓液穿破关节囊，向上下蔓延，极易破入胫后腱鞘，向下蔓延至足底。随后骨性关节面破坏，胫腓联合分离，胫腓骨下端出现骨膜反应，踝关节间隙增宽，距骨滑移。

②修复期：软组织肿逐渐消退，但关节囊仍有膨隆，边缘清楚。手术中常发现关节囊肥厚。关节间隙狭窄、关节面逐渐变为硬化。关节边缘韧带附着部位可出现骨质增生，骨结构变为清晰、均表示病变好转进入修复阶段。

③晚期：关节面硬化，关节软组织肿胀消失，层次清楚。骨小梁粗大紊乱，或发生骨性强直，或关节广泛破坏，形成不规则腔隙。周围硬化，其中仍可有潜在活动病变，在一定条件下仍可复发。

（2）CT扫描：可显示关节积液、胫排联合分离、骨质破坏和死骨。

（3）MRI检查：对观察踝关节结核的大体病理解剖有较高的诊断价值。MRI可显示关节软组织水肿、关节积脓及骨髓变化，T1加权像呈低信号强度，T2加权像呈高信号强度。特别是MRI在显示肌腱、腱鞘和关节周围韧带的损害，是X线和CT不可比拟的。Gd-DTPA强化后，对结核病的修复和活动病灶显示最佳。

（四）脊椎结核

脊椎结核（tubercrlosis of spine）是骨关节结核的最常见者，好发于儿童和青少年。以腰椎最多。病变多累及相邻的两个椎体，附件较少受累。临床上，常有脊柱活动受限，局部疼痛，冷性脓肿和窦道形成。还可发生脊柱变形和脊髓受压症状。

椎体结核主要引起骨松质的破坏。由于骨质破坏和脊柱承重的关系，椎体塌陷变扁或呈楔形。由于病变开始多累及椎体的上下缘及邻近软骨板，较早就引起软骨板破坏，而侵入椎间盘，使椎间隙变窄，甚至消失和椎体互相嵌入融合而难于分辨。病变广泛。常出现后突变形。病变在破坏骨质时可产生大量干酪样物质流入脊柱周围软组织中而形成冷性脓肿。腰椎结核干酪样物质顺一侧或两侧腰大肌引流，称为腰大肌脓肿，表现为腰大肌轮廓不清或呈弧形突出。胸椎结核的脓肿在胸椎两旁，形成椎旁脓肿，表现为局限性梭形软组织肿胀，边缘清楚。在颈椎，则使咽后壁软组织增厚，并呈弧形前突，侧位上易于观察。冷性脓肿较久可有不规则形钙化。

总之，脊椎结核的主要X线变化是椎体骨质破坏，变形，椎间隙变窄或消失和冷性脓肿的出现。同椎体压缩性骨折的楔状变形一般不难鉴别，后者无骨质破坏，椎间隙不变窄，更无冷性脓肿表现，而且有明显的外伤史。