生理性心脏起搏方式的选择

在人工心脏起搏的发展历史中，生理性心脏起搏是一项极为重要的进展。目前在我国仍以应用R－波抑制型按需型（VVI）心脏起搏器为主，由于这种起搏方式的非生理性及其给血流动力学带来的不利影响，致使少数患者还不得不改变起搏方式。

一、R－波抑制型按需型起搏的缺点

（一）起搏器在所谓按需的条件下，只能向心室发放固定频率的脉冲，起搏器不能随机体代谢的需求而改变起搏频率。

（二）心房心室为非同步收缩，心房丧失助推作用，致使心室充盈不良，心排血量下降。

（三）病窦综合征患者多有逆行房室（A－V）传导，心室起搏后的逆行“P”波（心房收缩）使心房内压力及肺毛细血管楔压上升，心排血量下降，动脉血压下降，此乃导致起搏综合征的主要原因。

生理性起搏的目的是恢复正常的房室激动、收缩顺序（房室顺序起搏）及根据机体代谢的需求自动调节起搏次数，以保证足够的氧供应。

二、生理性心脏起搏的种类

（一）单腔生理性起搏

1．心房起搏（AAI）。

2．心房频率应答起搏（AAIR）。

3．心室频率应答起搏（VVIR）。

（二）双腔生理性起搏

1．心房同步心室抑制型起搏（VDD）。

2．房室顺序型起搏（DVI）。

3．房室万能型起搏（DDD）。

4．双腔频率应答式起搏（DDDR）。

在实际应用中只有4种生理性心脏起搏器，即AAI、SSIR、（AAIR、VVIR）、DDD及DDDR。DDDR包括上述4种起搏方式，是目前最完善的生理性心脏起搏器。

三、不同方式生理性起搏的生理功能

不同的生理性起搏器，有的只有房室顺序功能，有的只有频率应答功能，有的则具备两种生理功能。

四、选择生理性起搏方式的原则

在选择生理性心脏起搏方式时应全面考虑以下4个问题。

（一）心房状态

需要进行永久性心脏起搏的患者合并频发心房颤动（Af）、心房扑动（AF）及阵发性室上性心动过速（PSVT）者并非少见。即使是房室传导阻滞的患者也可合并Af及AF。很显然，持续的及频发的、药物难以控制的AF、Af是不适于应用心房起搏及双腔起搏的。间断发作的阵发性AF、Af及PSVT虽然不是心房起搏及双腔心脏起搏的禁忌证，但在埋置起搏器时必须防止出现快速性心律失常，否则心房电极难以固定，且影响各种电参数的测试。因为颤动及扑动的心房对脉冲是不应激的，因此，无法测定起搏阈值。扩大的心房应激功能低下，甚至对电刺激完全无反应。因此，也不适于应用心房起搏。表24－11表示不同类型生理性起搏器对不同的疾病所具有的生理起搏功能。

（二）房室结状态

对病窦综合征进行心房起搏时（包括AAIR），必须进行必要的电生理检查，确定有无潜在的房室传导功能低下。在进行心房起搏时要求心房调搏点要在120～130／min，His束电图H－V＜55ms，体表心电图无PR延长及束支传导阻滞。这些参数对选择心房起搏至关重要，测定的目的在于尽可能减少和防止因继发房室传导阻滞而致心房起搏失效。

（三）窦房结变时性反应

变时性反应是指运动时窦性频率是否增加。若增加即为反应正常，否则为不正常。在选用DDD方式起搏时，为了达到频率应答目的，窦房结功能必须正常，否则只能起到DVI的作用。病窦综合征的患者，若变时性反应不正常，应选用AAIR，这样虽然是单腔生理性起搏，亦可达到房室顺序及频率应答的双重目的。

表24－11　不同生理性起搏器的功能

SB．窦性心动过缓；SAB．窦房阻滞；SSS．病窦综合征；CA－VB．完全性房室传导阻滞；AF．心房扑动；Af．心房颤动；PSVT．阵发性室上性心动过速。－．不具备

（四）逆行A－V传导

病窦综合征患者在进行心室起搏时往往发生逆行A－V传导。即使是房室传导阻滞的患者，进行心室起搏亦可发生逆行A－V传导。有逆行A－V传导的患者，在应用有心房感知心室触发功能的起搏器时，可发生起搏器介入性的心动过速（pacemaker mediated tachycardia），或称为环形运动心动过速（circus movement tachycardia）。逆行传导的“P”波被心房电极感知，经过程控的A－V间期后触发心室起搏，心室起搏后再逆行传导至心房，再被心房感知和触发心室起搏。如此周而复始，便形成心动过速。直至逆传的“P”波落入心房反拗期，或发生递行的传导阻滞，心动过速方终止。逆行传导引起的心动过速的特点是：其心动过速的最快频率与起搏器上限跟踪频率相一致，而且应用磁铁改为DVI起搏或VVI起搏后，心动过速立即终止。在选用DDD或DDDR起搏器时必须检测有无逆行A－V传导及其传导时间。将起搏器的心房反拗期程控到逆行A－V传导的时限以上，即可防止由于A－V逆行传导引起的心动过速。

（五）心功能

在选择生理性心脏起搏的方式时，必须考虑患者的心功能状态，心排血量受心率、房室顺序收缩、心室收缩及舒张功能等综合因素的影响。心室收缩前适时的心房收缩可增加心室的充盈及室壁的张力（前负荷），有利于心室的排血功能，同时也有利于减低心房压及肺动脉平均压，有助于静脉血的回流。虽然在心功能代偿状态良好的情况下，心率的增加是提高心排血量的主要因素，但在心功能有障碍或处于临界状态时，房室同步功能则显得重要。因此，保持房室顺序收缩至关紧要。基于上述理论，对心功能差的患者，如有过大面积的急性心肌梗死、心肌病、心瓣膜病等左室射血分数低于正常者，在其他条件具备时应选用AAI、AAIR（病窦综合征时）及DDD，DDDR（房室传导阻滞时）而不宜选用VVIR。

在选择生理性起搏方式时，还受到患者固有心律失常复杂性的限制而不能达到最理想的境地。如合并AF、Af者，不管是病窦综合征还是传导阻滞只有应用VVIR的一种选择。

五、最合理的生理性心脏起搏方式的选择

最合理的生理性起搏方式的选择是指针对某种心律失常所用的起搏方式最简单、最经济，而且能保持最理想的生理功能而言。

（一）病窦综合征

1．单纯的窦性心动过缓或窦性停搏

（1）体力活动要求不高者：AAI。

（2）体力活动要求高者：AAIR。

2．合并频发的AF、Af者　AAI加药物或VVIR。

（二）房室传导阻滞

1．单纯的完全性房室传导阻滞

（1）窦房结变时性反应良好者：DDD。

（2）窦房结变时性反应不良者：DDDR。

2．合并AF、Af的房室传导阻滞　VVIR。

（三）双结病变

DDDR，但合并AF、Af者只能用VVIR。

总之生理性心脏起搏是合理的起搏方式，但在应用时，应根据不同疾病选择最适合的起搏方式，以便达到经济、简单和保持良好功能的目的，而不应片面追求功能最完善的起搏器。

在选择起搏方式时，首先要排除有无频发AF、Af及PSVT的发作。若有则只能选择VVIR方式。巨大右房亦不适于应用心房及双腔起搏。

DDDR是功能最完善的生理性起搏器，最适用于双结病变，或对病窦综合征患者可能将继发传导功能障碍及对房室传导阻滞，将来可能继发窦房结功能障碍的患者。在除外AF、Af的其他情况下，DDDR都能保持频率应答及房室顺序两种功能。

VVIR可用于病窦综合征，亦可用于房室传导阻滞，而且是合并AF、Af时惟一的一种选择。因此，是应用范围最广而最简单的生理性心脏起搏器。