新指南的特点及启示

新指南与2001年版本比较，将心衰的临床评估分为首次评估和系列评估两部分。

新指南在心脏病易患人群中（将来发生心衰的高危人群中）增添了肥胖和代谢综合征。在Ⅰ级推荐中强调对糖尿病患者应积极控制血糖预防心脏病和心衰。将高危人群的定期评估从原来的Ⅱa提升到Ⅰ级，鉴于ACEI预防高危人群发生心衰的结论并非来自大规模临床试验1级终点或2级终点，新指南将ACEI由原来Ⅰ级降为Ⅱa级。去掉原指南中关于运动、盐与心脏病关系（Ⅲ级）的相关内容。

对高血压的患者，理想的血压控制是最重要的。降压达标可使新发心衰危险降低50%。根据Framingham的研究，高血压占男性心衰病因的39%，女性的59%。首先是降压达标，其次是根据伴随的临床情况选择合理的药物。利尿药为基础的降压治疗，可以在较大的人群中防止心衰的发生。ACEI和β受体阻滞药能够预防心衰的发生，而钙拮抗药和α受体阻断药预防心衰的作用较弱，但是单独的ACEI或β受体阻滞药在降低所有的心血管事件中的作用并不优于其他降压药。ACEI在减少新发的心衰和新发的糖尿病方面作用突出。ARB中氯沙坦和依贝沙坦也能明显减少心衰的发生。合理的降压治疗常常需要几种药物的联用。

ACEI及ARB能够减少新发糖尿病的危险，防止糖尿病引起靶器官损害，包括心脏和肾脏，减少心血管死亡、心肌梗死和心衰的危险。女性糖尿病患者发生心衰的危险比男性增加了3倍。代谢综合征的患者，心衰发生的危险明显上升，应控制体重，积极干预和纠正相关的代谢异常。

新指南将有症状心力衰竭期的患者分为LVEF下降和LVEF正常2个亚类。

关于ACEI应用，原指南为所有存在症状的心衰患者，除非有禁忌证必须应用。新指南中改为LVEF下降的有症状的心衰患者为Ⅰ级推荐，LVEF正常的有症状的心衰患者为Ⅱb级推荐。ARB由Ⅱa上升为Ⅰ级。明确了ICD在心衰患者中的适应证。强调心脏同步化治疗的重要性。第1次将ICD、心脏同步化治疗在选择患者中列为强适应证。突出运动训练能够改善患者去适应状态和心因性疾病。

洋地黄类药物由原来Ⅰ级下降为Ⅱa级。目前，仅推荐有LVEF下降的患者。心肌梗死后的患者，尤其是伴有心肌缺血症状时，不主张使用或谨慎应用洋地黄。地高辛的治疗窗较窄，血药浓度控制在1．0g／L左右可能较好。女性使用地高辛获益较小，有可能增加死亡危险。醛固酮受体拮抗药由原来的Ⅱa级上升为Ⅰ级，新增加Ⅱa指征中明确提出ARB也可以作为一线药物。硝酸酯类与肼屈嗪联合应用的地位有所增强，由原来仅用于不能耐受ACEI时选用，扩展到应用ACEI和β受体阻滞药后仍有心衰症状患者。

新指南明确提出不宜对RAS系统采用三重阻滞即ACEI加ARB加醛固酮受体拮抗药。心衰的常规治疗是指利尿药加ACEI或ARB加β受体阻滞药，通常不能耐受β受体阻滞药时，可考虑ACEI和ARB的联用，至于常规治疗的基础上加用ARB，目前仅作为Ⅱb级推荐。

新指南中增添了正在研究中的药物和干预措施，讨论了呼吸支持装置，体外反搏，血管加压肽受体拮抗药，置入式血流动力学监测，心脏支持装置，心衰的外科治疗和重组B类利钠肽在心衰治疗中的作用和地位。

新指南中将原来列在舒张功能不全治疗原则的章节改在LEVF正常有心衰症状这一类名下，仅在Ⅱb级推荐中将原来洋地黄类减轻心衰症状改为未能证实存在这一效应。