瓣膜病治疗新领域

自1960年Starr和Harken分别应用人工瓣膜为病人置换二尖瓣与主动脉瓣获得成功以来，外科瓣膜置换手术作为严重心脏瓣膜疾病治疗的最有效方法，每年为10万例以上的患者进行瓣膜置换手术。

人工瓣膜分为生物瓣和机械瓣两大类，有100多种，临床使用各有优缺点，绝大多数人工瓣膜置换手术都在体肺循环机支持下进行，使婴儿复杂先心和重症老年瓣膜病人的人工瓣膜置换手术受到限制。近年来，不断有新的人工瓣膜涌现，使人工瓣膜的置换手术无须体肺外循环的支持，特别是经导管人工瓣膜置换术在动物和特殊病例的成功应用，为心脏瓣膜疾病的治疗增添了新手段。

一、经导管人工肺动脉瓣置换术

该人工瓣膜置换术至少符合以下几点：①手术无须体外循环支持，人工瓣膜可折叠，用较小的输送系统可进行置换；②人工瓣膜具有很好的生物相容性，瓣膜使用寿命至少在7～10年以上；③置换瓣膜能适合小儿的生长发育需要，具有一定的自身扩张性。

从2000年开始，Philipp Bonhoeffer开始应用经导管的方法进行肺动脉瓣膜置换的动物实验研究和临床应用，取得了较好的临床结果。Philipp Bonhoeffer使用的人工瓣膜为支架瓣膜，由两部分组成：①球囊扩张铂铱支架：由含90%的铂和10%的铱的合金丝编成可折叠的空管形结构，打开后直径为18mm，支架长度可根据右心室与肺动脉的长度进行调节。②生物瓣：为新鲜牛颈内静脉内含三叶或两叶瓣的一段，瓣膜最大直径为18mm。取出后经过去脂、戊二醛交联固定和乙醇消毒后，以7－0的丙烯线缝到支架上。在体外经过超过1亿次的瓣膜关闭测试合格后再应用到体内。2000－2004年，Philipp Bonhoeffer共为35例病人进行了经导管人工肺动脉瓣置换手术。35例病人平均年龄16岁（9～38岁）。所有病人在手术前均因肺动脉瓣严重狭窄和（或）关闭不全有明显的劳力性呼吸困难，且至少进行过1次右心室与主肺动脉间交通外科手术重建。带瓣牛颈内静脉（VENPRO，Irvine CA）缝到铂铱合金支架（NuMED，Hopkinton，USA）上，形成与动物实验时相似的支架瓣膜结构。

经皮人工肺动脉瓣置换术作为外科手术的补充治疗，在临床使用过程中在以下方面有待完善：①所选带瓣牛颈静脉，直径最大为18mm，成年人应用易导致支架瓣膜狭窄或因大球囊扩张引起瓣膜关闭不全；②生物瓣的钙化问题未得到彻底解决，瓣膜使用寿命有限；③支架瓣膜设计问题导致的“Hammock”效应；④需要直径大18F以上的输送系统，低龄病儿的临床应用受限。

二、经导管人工主动脉瓣置换术

年龄超过65岁老年人中，由于主动脉瓣钙化所致的主动脉瓣狭窄发生率达2%～7%，并随着年龄增长比例越来越高。严重主动脉瓣狭窄病人左心功能严重受损，病人生活质量下降且生存时间明显缩短，必须进行有效的治疗。迄今为止，有外科手术适应证的严重主动脉瓣病人，外科人工主动脉瓣置换术（无论选用机械瓣或生物瓣）仍然是首选治疗。经皮球囊主动脉瓣成形术，由于术中、术后严重并发症如死亡、卒中、主动脉破裂、主动脉瓣严重关闭不全及短期内主脉瓣再狭窄发生率高，已不作为严重主动脉瓣狭窄的治疗方法。严重主动脉瓣狭窄或关闭不全的老年病人，无外科手术适应证时，临床治疗十分困难。经导管人工主动脉瓣置换术成为上述病人治疗的又一选择。

2002年，Alain Cribier在进行了大量动物实验的基础上，首次为1例57岁的严重主动脉瓣狭窄病人进行了经导管人工主动脉瓣置换术，至2004年，又为8例平均年龄为82．6岁（77～88岁）的重度主动脉瓣狭窄的病人进行了瓣膜置换手术。所有病人临床症状明显，心功能为NYHAⅣ级，超声心动图测主动脉瓣口面积＜0．7cm2，无外科换瓣的手术适应证。

人工瓣膜为球囊扩张支架瓣膜，由两部分组成：①球囊扩张支架（EDWARDS，Irvine，CA）：由不锈钢丝编成可折叠的管状，长度为14mm，直径为21～23mm；②生物瓣（EDWARDS，Irvine，CA）：由等大的3片牛心包组成，组成瓣膜直径21～23mm，缝合到支架上。在体外经过1亿次的瓣膜关闭试验合格再应用到人体。在置入体内前，将支架瓣膜折叠在长30mm，直径为21～23mm的球囊导管（NuMED，Hopkinton，USA）上备用。

Alain Cribier采用两种不同的路径：顺行法和逆行法。

（1）顺行法途径：穿刺右股静脉导丝至右心房，穿刺房间隔至左心房，经二尖瓣、左室流出道至升主动脉，再从股动脉中套出，从而在股静脉和股动脉间建立输送轨道。

（2）逆行法：穿刺股动脉，导丝经腹主动脉、降主动脉和主动脉弓逆行至主动脉根部，至左心室。输送鞘沿上述两种径路至主动脉根部或左心室，根据左心室造影显示的钙化主动脉瓣环为标记，将支架球囊送至该位置，扩张球囊固定支架后抽瘪球囊释放支架瓣膜。

顺行法与逆行法相比，在建立轨道、送入输送鞘时易发生室性心动过速、心室颤动而发生心源性休克。EDWARDS公司暂停了一项美国FDA批准的经导管人工主动脉瓣置换手术，因为先前申请的顺行法在术中并发症发生率高于逆行法，要求增加逆行法置换主动脉瓣。8例病人中7例使用，2例使用逆行法，术后即刻造影支架瓣膜位置良好，有轻微的瓣周漏，未影响到冠状动脉血流。有5例人存活至1个月后，但随访资料未列出。

2002年，Philipp Bonhoeffer报道了经导管人工主动脉瓣置换术的动物实验结果。他利用直径为10mm或18mm球囊扩张撕裂羊主动脉瓣，产生中度与重度主动脉瓣关闭不全。支架瓣膜由3部分组成：①外层自膨式镍钛合金支架由镍钛合金丝编成直径25mm空管状结构，在近主动脉边有3个均匀分布的突起，起固定主动脉瓣的作用；②内层球囊扩张铂铱合金支架；③生物瓣结构。外层支架和内层支架除突起外均缝合紧贴。带瓣牛颈静脉在静脉瓣上部位，剪开相应缺口，避免支架瓣膜置入后影响冠状动脉血流。

2005年，分别报道了应用自膨式镍钛合金支架生物瓣进行经导管人工主动脉瓣置换的动物试验。瓣膜支架由2部分组成：①镍钛合金支架由镍钛合金丝编成“Z”形再焊接成直径为21、23或25mm的空管形；②生物瓣分别选用猪肺动脉瓣或牛心包瓣，缝合到镍钛合金支架上，体外进行瓣膜闭合试验。人工瓣膜置入途径均为逆行法，由于镍钛合金的记忆功能，支架瓣膜在左心室流出道和主动脉的相应位置可自动打开，避免球囊扩张阻断左心室血流，与机体组织结合更紧密，同时由于省略球囊扩张，可使瓣膜折叠到较小的输送系统中。人工主动脉瓣置入后功能良好。