心肌梗死的发病机制经典发展过程

众所周知，在当今社会，冠心病是死亡的主要原因之一。近年来，内外科治疗冠心病已取得了令人欣慰的进展。但是，仅仅在治疗方面有所发展还不是人们所期望的理想目标，如何预防这种疾病才是人们所普遍关注的。遗憾的是，冠心病的发病机制还不十分明确，这也给如何正确预防提出了难题。既然心肌梗死是冠心病患者死亡原因之一，但其为何不是所有冠心病患者都发生心肌梗死，哪些人易患心肌梗死？在什么情况下易发生心肌梗死？为什么会出现心肌梗死等诸多问题仍未阐明。心肌梗死发生的焦点是冠脉内血栓的形成。冠脉血栓的形成是心肌梗死的原因还是心肌梗死的后果，这一直在困扰着医学界。1989年，Danis将冠脉血栓形成在心肌梗死中的地位，形象地比作像钟摆一样——悬而未决。

早在公元前400年，就有了血栓形成的概念，就发现血液可以形成血凝块。Hippocrates认为血凝固是由于血液冷却引起的。直到1772年Hewson开始对血液凝固进行了科学的研究。同年，Heberden描述了心绞痛，但他并不知道这是冠脉阻塞所致。1799年，Heberden的朋友Jenner写信告诉他，在1例心绞痛的患者尸体解剖中发现冠脉内有血栓形成。尽管如此，冠脉内血栓与心绞痛之间究竟有何联系仍不清楚。尽管古埃及的医师们已认识到血管阻塞可引起疾病，但对其真正了解还要归功于伟大的病理学家Virchow的卓越成就。Virchow于1846年确定了血栓形成可以引起疾病的病理学观点。当时，他并没有描述过冠脉内血栓的形成，但他认为体内任何器官均可发生血栓形成。

在Virchow之后，有许多学者论述过冠脉内有血栓的形成。1866年，Vulpian报道了1例心脏穿孔患者，发现冠脉内有血凝块。1870年，Payne报道了1例右冠脉内有一暗红色血块完全阻塞了该动脉。那时，对冠脉内血栓形成的认识，主要局限于病理学家。直到1878年，Hammer在临床上诊断出冠脉血栓，才引起临床医师们的注意。但是，冠脉阻塞的争论焦点是冠脉内血栓形成，还是来源于亚急性细菌性心内膜炎脱落的栓子。1880年，解剖学与临床观察加以比较，终于确定了冠脉栓塞与心肌梗死之间的关系。1910年，俄国医师Obrastgrow第一次完整地描述了冠脉内血栓形成的病例。

早期对冠脉血栓形成作过突出贡献的非Herrick莫属。1912年，Herrick系统地论述了心肌梗死的临床表现与尸检发现的关系。在Herrick以前都认为，冠状动脉一旦阻塞，患者立即死亡。然而，Herrick则认为，即使冠状动脉有大的分支阻塞也不致于立即丧命。并观察到，左、右冠状动脉之间许多小血管吻合，并不像Cohneim所说的冠状动脉是终末动脉。Hereick认为冠状动脉之间的吻合现象是有临床意义的。他强调指出，冠状动脉阻塞的临床表现取决于阻塞的血管支数、部位、血管大小等情况。若硬化的冠状动脉逐渐发生阻塞时，可能伴有缓慢的侧支循环形成，患者的临床症状可能并不严重。但若1支冠状动脉突然发生阻塞，则患者的临床症状就可能十分严重。今天，医学界仍然十分欣赏Herrick对冠脉阻塞的病理生理的精辟论述。

Herrick对冠脉阻塞的治疗也有过精湛的见解。他指出患者需绝对卧床休息，应用洋地黄促进病变血管侧支循环的形成，改善心肌血供，从而保护心脏功能的完整性。Herrick见解成为当今心肌梗死的血管扩张治疗和溶栓治疗的理论基础。Herrick关于冠脉血栓形成与心肌梗死之间关系经典见解，至今仍为医学界所传颂。实际上，冠脉阻塞和冠脉血栓形成几乎成了心肌梗死的同义词。尽管这种观点已为人们所接受，但仍有一个多年来争论不休的重要问题，即冠脉内血栓形成是心肌梗死的原因还是心肌梗死的结果？

1930年，人们普遍接受Herrick关于心肌梗死是由冠脉内血栓形成所引起的观点。1939年，Friedberg出版了《急性心肌梗死不是由冠状动脉阻塞引起》一书，而引起了广泛争议。在尸体解剖1　000例中，91例有心肌梗死，其中28例无冠脉血栓形成。因此，他推测有些有心肌梗死是由于氧需＞氧供，有一些是冠脉痉挛引起心肌梗死。Friedberg建议，临床上和心电图上出现心肌梗死的征象时，最好诊断为心肌梗死，而不要诊断为冠脉血栓形成。

病理学家们一直在研究为何心肌梗死总是与冠脉血栓形成联系到一起，1960年，Spain观察了一组临床资料，冠脉栓塞者16%在1h内死亡，37%存活24h，54%存活24h以上。根据这些资料，Spain认为急性心肌梗死有些病例的病程演变，必定有其他因素参与，如冠脉粥样硬化的进行性发展，血压的继发性降低，可使已有狭窄的冠脉内血流量减少，加重对冠脉的损害。因此，血栓形成是心肌梗死的继发性表现。为了继续阐明血栓形成是心肌梗死的原因还是心肌梗死的结果，Spain和Brades一直进行着不懈的探索。

多数学者都同意这样一个事实：即在心绞痛发作后缓慢死亡的病例，其冠脉内血栓形成的机会多于心绞痛发作后很快死亡的病例。这些证据，提示血栓是心肌梗死的结果而不是原因。1969年，Mitchell总结了各家研究结果显示，心肌梗死患者冠脉阻塞的发生率从0%～96．6%。差别如此之大，可见当时医学界对这方面的认识非常混乱。为了澄清这个问题，美国国立卫生研究院举行了专题讨论会。讨论结果认为，栓塞发生率差别如此之大，乃因：有些患者死于致命性心律失常，有些患者则死于内膜下心肌梗死，而这两种情况下冠脉栓塞的发生率均比较低。

1975年，Roberts总结了多年研究结果认为：①猝死和心内膜下心肌梗死血栓发生率为10%；②致命性透壁性心肌梗死血栓发生率为60%；③心肌梗死范围愈大，发生冠脉内血栓形成的机会也就愈多；④当冠脉血栓形成与心肌梗死有关时，栓子总是位于心肌坏死区域的动脉内；⑤冠状动脉粥样硬化斑块而伴有严重狭窄处易见到栓子；⑥在致命性急性心肌梗死中，冠状动脉血栓常是单一的和形态粗短的，并位于冠状动脉主干内。应该指出的是，尽管Roberts提供了有说服力的证据，但他所获得的资料全是死后尸检材料，还有许多发病后存活着的患者，其冠状动脉内有无栓子则仍是个未知数，所以尸检材料并不反映存活者的情况。

冠脉造影的开展，在某种程度上为心肌梗死的冠脉血栓形成成因提供了证据。1980年，Dewood对126例急性心肌梗死患者进行了冠脉造影。所有病例都在症状发作后4h内接受造影，结果发现，有87%与梗死有关的冠脉呈现阻塞。而发生心肌梗死症状后12～24h再做冠脉造影的57例中，67%有冠脉闭塞。69例冠脉造影证实有血栓形成，其中52例以导管法使血管再通。Dewood认为，透壁心肌梗死早期常发生冠脉栓子阻塞。24h后发生纤溶。由于体内存在着内源性纤维蛋白溶解系统，故栓塞的血管可以再通。这一点，可以解释尸检中血栓的发现率各家报道不一。

1989年，Pepine等总结了40年间（1939－1987年）的致死性、急性透壁性和非透壁性心肌梗死冠脉内栓子的发生频率，如表15－1所示。

表15－1　透壁与非透壁心肌梗死冠状动脉栓子发生率（%）

1989年，Danis总结了20世纪以来对心肌梗死发病机制的认识，他认为可以分为以下3个时期：①从1900年至20世纪50年代认为血栓形成是心肌梗死的原因；②20世纪50－70年代早期认为血栓形成是心肌梗死的结果；③20世纪70－80年代认为血栓形成是心肌梗死的原因。Danis将冠状动脉内血栓形成在心肌梗死中的地位，形象的比作钟摆（pemdulum）悬而未决。