急性高血压视网膜视盘水肿

急性感染后肾小球肾炎（acute　glomerulonephritis）常用医嘱如下：

（续　表）

【概念】　急性感染后肾小球肾炎简称急性肾炎，是指由多种病因所致感染后免疫反应引起的弥漫性肾小球炎性病变。临床表现为急性起病，以血尿、高血压、水肿并常伴有少尿、肾小球滤过率减低为特点，其病理主要是以肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增殖肿胀伴多形核白细胞浸润为主要改变。

【病因及高危因素】　各种细菌，病毒或肺炎支原体感染。

【诊断依据】

1．临床表现

（1）一般病例：①发病年龄5～10岁者为多。②前驱感染：发病前1～4周有链球菌感染或肺炎支原体等感染史。③水肿及少尿：水肿呈轻、中度，多在眼睑、面部及下肢，呈非凹陷性水肿，水肿时伴少尿，严重时可致尿闭。④血尿：镜下血尿几乎每例都有，50%～70%患儿有肉眼血尿，肉眼血尿持续1～2周即转为镜下血尿，如尿呈酸性时则为棕色或暗黑色；蛋白尿程度不等，但多数＜3g／d。⑤高血压：血压升高是肾炎早期征象，一般以轻、中度为主，学龄儿童超过130／90mmHg、学龄前儿童超过120／80mmHg为高血压。

（2）严重病例：起病1周内表现下列任何一种并发症。①循环充血状态：主要是因钠水潴留，细胞外液容量增大所致。出现呼吸困难，端坐呼吸，颈静脉怒张，频咳，吐粉红色泡沫痰，两肺布满湿啰音，心脏扩大，可闻及收缩杂音和（或）奔马律，肝大而硬，水肿加剧。②高血压脑病：指血压（尤其是舒张压）急剧增高时伴神经系统症状（头痛、呕吐、一过性失明乃至惊厥）。③急性肾功能不全：少尿时可出现暂时性氮质血症，持续尿少可发生肾功能不全。

2．实验室检查

（1）尿常规：镜检红细胞增多，可有管型；蛋白尿一般＋～；病初1～2周可见少量白细胞，但找不到细菌，主要是因为病初基底膜病变严重所致。

（2）血常规及生化改变：①白细胞轻度上升，可有轻度贫血；②ESR增快，一般2～3个月恢复正常；③ASO增高，因皮肤感染致病者可不高；④CH50、C3及C4下降，一般6～8周恢复正常；⑤肾功能检查：多数患儿有轻重不等的肾功能受累，GFR均有所下降，但BUN及SCr不一定升高。

【鉴别诊断】　应与慢性肾炎急性发作、IgA肾病、原发性肾病综合征、其他继发性肾炎如紫癜性肾炎和系统性红斑狼疮等相鉴别。

【医嘱方案】

1．休息　严重病例应卧床休息1～2周。

2．饮食　尿少、水肿者限制水、钠摄入。

3．抗生素　青霉素或其他抗生素用1～2周，避免应用肾毒性药物。

4．利尿药　轻症不用，如尿少、水肿明显给予氢氯噻嗪（DHCT）分次口服，或用呋塞米1～2mg／（kg·d），（肌内、静脉、口服）。禁用保钾利尿药及渗透性利尿药。

5．严重病例

（1）循环充血状态：主要由于水钠潴留导致的高血容量。在限盐、限水、强效利尿基础上加用硝普钠，循环充血伴有高血压者首选。硝普钠10～20mg加入5%葡萄糖100ml中，1～2μg／（kg·min）静脉滴注，最大不超过8μg／（kg·min），滴瓶避光；镇静药：烦躁者给予地西泮或水合氯醛。

（2）高血压及高血压脑病治疗：①卡托普利（颈甲丙脯酸），0．5～1mg／（kg·次），8～12h口服，血压正常后3d停药；②硝苯地平（心痛定），6岁以上小儿每次5～10mg，每日2～3次，口服或含服，一般疗程2～3周；③高血压脑病治疗，硝普钠10～20mg加在5%葡萄糖100ml内，根据血压调节滴数1～8μg／（kg·min）静脉滴注。

（3）急性肾功能不全处理：必要时应及早透析治疗。

【疗效及预后评估】　急性肾炎急性期预后好。95%病例能完全恢复，小于5%的病例可有持续尿异常，死亡病例在1%以下。目前主要死因是急性肾衰竭。