影响心理治疗结果效度的因素

在临床心理治疗中，已经发现很多可能影响心理治疗结果的因素，如果在治疗研究中未能对这些因素加以控制，就会影响治疗结果的效度。效度分内效度和外效度。内效度是指治疗干预是否是产生治疗效果的唯一原因，即治疗效应能否与无关因素相区别。任何与治疗干预无关的因素导致结果的改变，都会影响治疗结果的内效度。外效度是指研究结果可能推广的范围，即研究结果是否具有普遍意义，这涉及到研究样本、病症、测量手段等。一般说来，研究效果的内效度增加会减小外效度。

虽然治疗研究结果的内效度和外效度都很重要，但是应该首先考虑内效度，即在考虑治疗效果是否具有普遍意义之前应先确定这种效果是否存在。

一、影响内效度的因素

影响心理治疗结果内效度的主要因素如下。

1．经历　发生在治疗期间的偶然事件可能对病人的治疗有一定的影响，如病人的亲友对他的帮助、家庭成员的死亡、生活方式的重大改变等都会使病人的病情有所改变。例如，病人的一个老朋友给其打来电话，使他从抑郁状态中解脱出来，而这个电话恰好是在治疗师开始新的重要治疗时打来的，病人症状的消失与经历的电话通话有关，而与治疗师所实施的治疗可能无关。

2．成熟　指随时间进程自然发生的生理和心理变化，如儿童抽象思维能力的发展，妇女绝经期的反应。例如，随着年龄的增长，儿童认知能力的发展可能带来一些其他方面的改变，如不良行为（攻击行为等）减少了。

3．测验　多次重复测验增加了练习的机会，使一些功能得到改善。例如，多次参加测验可能减轻病人对恐惧刺激的焦虑。

4．评价的精确性　测量仪器的灵敏度和准确性逐渐降低，评价者的疲劳所引起的注意力降低都有可能影响治疗结果。例如，在对儿童课堂上的注意行为的研究中，观察了几个星期后，观察者已不大注意儿童的行为了，因此很少记录到儿童的非注意行为。从观察结果看，儿童的非注意行为减少了，但这只是因为观察者未注意到。

5．统计技术造成的偏差　经过转换的分数使原始分中的极端值（过高或过低）趋近于平均值，即原始分中的高分变成量表分后降低较多，而低分增加较多。例如，极端的抑郁低分在转换时可能会提高，多动症儿童可能表现较低的活动性。

6．被试者的减少　有些病人中途退出治疗，使得参加治疗与评定的人数减少。例如，在对抑郁症治疗的过程中，病人不再参加治疗了，也许他们的抑郁症状已经消失，但由于没有进行治疗后测验，这部分数据就丢失了。

7．被试者的特点　参加治疗的病人行为的改变，可能仅仅是因为他的个人特点使其易于接受治疗，而不是治疗干预的效果。例如，见到广告自愿来参加治疗的病人可能因为具有较高的动机水平，在治疗开始时就已经发生了一定的变化。

二、影响外效度的因素

影响治疗结果的外效度的主要因素如下。

1．测验与治疗干预的交互影响　治疗前的测量评价可能使病人对治疗容易接受，因此增强了治疗效果。例如，让即将接受治疗的恐惧症病人在恐惧的情境下扮演一个角色，这种活动可能会提高病人要求治疗恐惧症的动机。

2．选择与干预的交互作用　如果一项研究挑选的被试者都来自特别配合治疗的病人群体，那么研究结果是不能与其他病人的结果进行比较的。例如，一项治疗结果研究要求四所医院参加，可实际上只有两所医院同意参加，那么获得的结果不能代表所有医院，因为拒绝参加的两所医院的结果可能明显地不同于这两所医院。另外，在一些研究中，由于有些病人不希望自己被安排在对照组，而拒绝参加研究。选择被试者的困难使研究结果的普遍意义降低了。

3．反应性　病人的行为变化可能不是治疗的作用，而仅仅是由于他对参加一种新的活动的反应，如对治疗或治疗者的期望造成的。例如，一位经常打骂家人的病人通过治疗后，使这种恶习减少了，但这并不是治疗的结果，而是因为他认为治疗可以使他改掉打人骂人的坏毛病。

4．多种治疗的相互干扰　当几种干预治疗同时进行时，其整体效应可能不同于这些干预单独使用时产生的效果。例如，病人参加一项包含多种干预成分的治疗，可能没有任何改变，这是由于各种独立的干预成分相互干扰，抵消了治疗的效果。

三、提高研究效度的对策

临床心理治疗结果研究的目的之一就是要控制与治疗无关的因素，把治疗效果与无关因素的影响区分开来，以提高研究的效度。为了达到这一目的，临床心理治疗结果研究多采用实验心理学的基本方法，应用组间比较的实验程序对无关因素加以控制。通常的做法是把病人分成治疗组和对照组，各组人数相等，并且在年龄、性别、病症以及病情严重程度等主要方面大致相同，唯一不同的是只有治疗组接受治疗，对照组不接受治疗。在治疗前后以及治疗过程中多次对各组被试者进行测量评价，这样研究者不仅可以对各组被试者治疗前后的结果进行比较，还可以对各组的结果进行比较。在治疗后，如果治疗组的结果明显好于对照组，就可以证明治疗效果确实存在。

在采用组间比较程序进行心理治疗结果研究时，关键问题是对被试者的选择。一般来说应从一个较大的范围或样本内选择被试者，通常进行随机抽样，然后把挑选出来的被试者再随机分配到治疗组和对照组。这样，可以减少一些无关因素的影响，如年龄、社会经济状况等。一般情况下，随机抽样后分组不会造成两组被试者之间个人条件有很大悬殊。所以，随机抽样在相当大的程度上可以保证两组之间的可比性以及结果的代表性。

当然，随机设计并不能完全保证在所有治疗测量方面治疗组与对照组之间的可比性。为了使各组被试者在重要维度上相匹配，研究者可以采用先分类再随机安排的控制程序，即先根据病情程度或其他重要因素对病人进行分类，然后再按随机原则把各类病人平均分配到治疗组或对照组。这种设计要求治疗组与对照组在一些关键因素上完全匹配，例如在各组中不同病情程度的人数应当相等。临床上常用的这种控制程序是根据病人的病情、年龄、性别、文化程度、经济状况等各方面条件将他们两两配对，每一对被试者都具有很高的相似性，然后将各对成员随机安排在治疗组或对照组，这样就能保证两组之间的可比性。在随机分组设计中，通常是以病情的严重程度作为分组的条件。

在治疗前后以及治疗过程中，对治疗组和对照组进行评价测量的次数以及时间间隔应当完全一致，这样治疗组的结果可以随时与对照组进行比较。如果治疗组的结果明显好于对照组，就可证明治疗有效。这种安排可以避免诸如成熟、重复测量等因素对治疗结果的影响。

通过治疗组与对照组这种实验程序安排，可以对许多无关因素加以控制，但对于因治疗而产生的期望仍无法控制。此外，这种程序安排了不接受治疗的实验对照组，还可能面对一个严重的问题：有些病人可能正在经历着某种危机，迫切需要治疗与帮助，如果把这类病人安排在不进行治疗的对照组可能会产生严重的后果。因此，在治疗过程中应经常检查对照组的被试者，一旦发现有人出现一些亟待解决的问题时，应当立即提供治疗，即使这样做可能混淆治疗效果也在所不惜。另外，在整个研究结束之后，研究者应立即为对照组提供治疗，或者将其与治疗组对换。

在应用组间比较控制程序时，可以采用一些变式。标准实验设计是安排治疗组与对照组，在治疗前后和随访时同时进行评价测量。这种程序可以控制前测验效应（因为两组都进行了前测验），但前测验潜在的易化效应是否存在却无法确定。所罗门四组程序（Soloman Four-Groups）可以解决这一问题。程序安排4个被试组：2个治疗组和2个对照组。其中第一治疗组与第一对照组和标准设计一样，即在治疗前和治疗后都进行评价；对新增加的第二治疗组与第二对照组只进行治疗后的评价。分别比较2个治疗组以及2个对照组治疗后的结果，可以了解治疗前的评价对治疗的易化效应。虽然这一设计需要增加2组被试者，但可以使研究者得到下述结果：治疗组确实有明显的变化，这种变化不可能由只进行治疗后测验的实验设计证明（因为没有前测验）；这种变化也不是由于前测验评价产生的易化效应造成的。在病人不多、无法安排对照组时，可采用准实验设计，即用一组相似但不完全相同的被试者代替完全匹配的对照组，或者把治疗组的结果与条件相当的正常人或病人的正常标准进行比较。

“注意－安慰”组是另一类型的对照组，这种实验设计主要是为了减轻或消除病人在治疗中产生的期望及反应性等因素的影响。参加“注意－安慰”对照组的病人，在治疗过程中所受到的待遇与治疗组几乎一样，即受到治疗者的注意和接触，并被告知治疗的目的以及可能出现的结果。唯一的区别是不对他们进行针对性的特殊治疗。治疗者的注意与接触可能会激发病人对治疗结果的期望，因此这种设计可以使临床研究者确定治疗干预的效果是否是由于期望而产生的。“注意－安慰”组设计也存在一些问题。在这类研究中，治疗者与对照组被试者的接触实际上与他们的病情或问题并不直接相关。虽然这种接触、注意可能使病人产生期望，但理论上是不起作用的。从伦理道德观念看，除非在治疗开始之前把所有情况都告诉病人，他们仍自愿参加治疗而不管自己分在治疗组还是对照组，否则不允许进行这种研究。即使在取得病人同意的条件下，对那些病情严重的人实施非针对性治疗依然令许多研究者感到不安。从方法学来看，治疗者对治疗组和安慰组的期望可能不一样。一项研究探讨治疗者的期望对治疗效果的影响，发现当治疗者预期将会出现好的结果时，病人往往会有相应的改变，即治疗者的期望可能会影响治疗的效果。另外，安排在“注意－安慰”组的病人可能在治疗初期有较高的期望，但由于在治疗过程中没有得到特殊治疗会逐渐明白过来，期望也会降低，在长期治疗评价时尤其如此。一般说来，“注意－安慰”控制程序只适于病情不太严重的病人以及短期的治疗结果评价。

分解程序可以代替“注意－安慰”控制程序。分解程序要求对某种干预的主要成分进行鉴别与分解，把每一种成分转换成一种独立的干预（在所有非特异因素上都与总体治疗相等），作为一种治疗与对照组进行比较。例如，心理分析治疗包括自由联想、移情分析、释梦、情绪矫正等成分。当一种干预成分与另一种或多种干预成分的效果差别明显时，研究者应对每种成分的相对效果及其重要性进行确定。在进行治疗时，把这些成分以不同的方式排列组合，如可以对一组被试者先进行释梦再移情分析，而另一组顺序相反。通过对各种不同的组合和顺序的结果比较，研究者可以发现最有效的组合和顺序。在进行分解程序时，研究者假定所有非特异因素都保持恒定。在一些情况下，某种干预成分单独使用可能没有什么效果，但与其他成分结合在一起却有明显的治疗效果。应用分解程序可以确定心理治疗干预中的有效成分。

分解程序提出了一个重要问题：如何处理治疗成分的数目以及治疗时间之间的矛盾。假定，研究者在一项对恐惧症病人进行系统脱敏治疗的研究中采用分解程序，对第一治疗组进行放松训练，对第二治疗组进行想像训练（想像一种逐渐增加恐惧气氛的情境），对第三治疗组同时进行这两项训练，第四组为“注意－安慰”组。治疗者对所有病人都接触10次，每次1小时，结果表明每一种独立的治疗及其结合都得到了明显的治疗效果，实际上就表明结合治疗并不比单独治疗更有效，但还不能做出这种结论。因为在这项研究中，对每一个被试组治疗时间都相等，那么结合治疗中的每种治疗成分只进行了5个小时的训练（比单独治疗时少了一半时间），治疗时间不足可能会使其效果未能充分发挥出来。当然，也可以对结合治疗的被试者进行20次1小时的训练，使每种训练的时间都达到10小时，那样的话，他们总的训练时间又比其他组多了。为了进行有效的分解程序研究，设计者应设法达到治疗时间与治疗成分数目之间的平衡。

（吴志平　许淑莲）