白血病细胞溶解为什么会酸中毒

白血病为小儿常见的恶性肿瘤（占第1位），分为急性淋巴细胞性白血病（急淋）及急性非淋巴细胞性白血病（急非淋）。急性淋巴细胞性白血病（ALL）是小儿时期最常见的类型，其病理细胞在体内的恶性增殖和广泛浸润，常可破坏人体各系统（包括体液代谢）的生理调节功能，因而常导致一系列严重的和复杂多变的水、电解质和酸碱平衡紊乱。

一、病理生理

白血病的主要病理表现有白血病细胞的增生与浸润。非特异性病变则为出血及组织营养不良和坏死、继发感染等。白血病细胞的增生和浸润主要发生在骨髓及其他造血组织中，但也可出现在全身其他组织中，致使正常的红细胞、巨核系细胞显著减少。骨髓中可因某些白血病细胞增生明显活跃或极度活跃，而呈灰红色或黄绿色。淋巴组织也可被白血病细胞浸润，后期则表现为淋巴结肿大。有50%～80%的白血病致死者有明显中枢神经系统白血病改变。常见者为血管内白细胞淤滞、血管周围白细胞增生。其他最常发生白血病浸润的脏器是肾、肺、心脏及胸腺、睾丸等。总的看来，急性白血病浸润组织脏器比较集中而且严重，破坏组织能力较大。白血病在疾病过程中，大多伴有不同程度的出血，可发生在任何部位，但多见于造血组织、皮肤黏膜、心包膜、脾、胃及中枢神经等。其出血常发生在有白血病细胞浸润的基础上。由于白血病细胞浸润、出血，梗死及全身代谢障碍，局部或全部组织可有营养不良与萎缩，甚至坏死等。近年来由于大量化疗药物和抗生素的应用，其尸检病理变化有新的表现，白血病细胞崩解浸润消失，出现了纤维蛋白渗出，组织细胞吞噬，继而纤维化。骨髓可出现萎缩或纤维化，某些真菌、原虫的感染增多，药物引起的病变增多。

二、体液紊乱特点

由于本病的上述病理和治疗特点，在病程中和化疗、抗生素治疗过程中，常发生复杂多变而顽固的水、电解质和酸碱平衡紊乱，诸如各种性质的脱水。代谢性酸或碱中毒，血清钾、钠、钙、镁、磷酸盐等电解质浓度过高或过低等。分述如下。

1．脱水　最常见者为等渗性脱水。其原因多为化疗药物毒性反应或胃肠道继发炎症所引起的急性吐泻。但如为慢性吐泻，由于钠离子丢失过多，则常为低渗性脱水。而高热、出汗及继发于白血病的尿崩症，因其丢失的水分含钠量甚少，故失水多于失钠，血钠浓度升高，表现为高渗性脱水。但当本病的病理细胞大量增殖或大量破坏（化疗后）时，大量钠离子可能反常地被摄入白细胞内或自细胞内骤然释出，血钠浓度随之锐减或骤增，从而导致脱水性质变幻莫测，并可能使上述常见的脱水原因与脱水性质之间的相应关系发生变化。因此，在估计本病引起的脱水性质时，应考虑到这一特殊的因素。为避免误诊，必须争取反复检测血清钠浓度，并以此作为确定脱水性质的依据。

2．电解质紊乱　白血病出现电解质紊乱的多样性上已略述。这些电解质紊乱可由于白血病本身或药物作用所致，故可发生于治疗前、中、后的任何阶段。不同阶段和原因所出现的电解质紊乱在病理和类型上各有其特点：化疗前或病情复发时出现的电解质紊乱多为血钠、钾、镁、磷酸盐降低和血钙升高。由于在用药前即已发生，可以确定此时的上述电解质变化系白血病本身所引起。其发生机制如下：①胃肠功能障碍和营养不良而致电解质摄入不足或丢失过多。②大量增生的白血病细胞摄取过多的电解质，同时由于钠泵功能障碍，进入细胞内的钠离子难以转移到细胞外。③垂体抗利尿激素分泌失调（分泌过多），或白血病细胞分泌一种和抗利尿激素相类似的物质，使尿量减少而尿钠排出增加，故可致稀释性低血钠和低血氯，此称抗利尿分泌失常综合征（SIADH）。尿钠浓度及尿液渗透压增高为此种低钠血症的特点。④血清和尿液溶菌酶增加，在直接刺激肾脏排钾的同时，尚可通过损害肾小管的机制使钾排出增加。⑤白血病侵及骨和甲状旁腺。前者引致骨质中钙离子移入血液，后者则使甲状旁腺激素（PTH）释出，而白血病细胞本身也可产生类PTH物质（称PTH异位分泌），三者皆可引起高血钙。此外，如若中枢神经系统白血病继发尿崩症，由于失水多于失钠，可呈高钠血症。

化疗或抗感染治疗后，由于多种细胞药物或抗生素的作用，除可使电解质的上述紊乱加重外，也可发生高钾、高磷酸盐血症和低钙血症。其主要机制如下：①化疗时白血病细胞迅速溶解、破坏并释放大量钾离子和磷酸盐，遂出现血钾和磷酸盐的升高。由于血清中钙、磷二者的含量呈反比关系，故血清磷酸盐的升高必然导致低血钙。白血病细胞破坏后可释放抗利尿素样物质，因而化疗后也可出现低钠血症。②左旋门冬酰胺酶、长春新碱、6巯基嘌呤、激素等化疗药物和某些抗生素如多黏菌素B、庆大霉素等均可损害肾脏。引起肾衰竭、尿毒症和代谢性酸中毒，继而导致高钾、低钙血症，但使用抗生素后更常见者为低钾、低钠和低氯血症。此因长期大量用抗生素易至肾小管中毒，使上述电解质排出增加所致。③左旋门冬酰胺酶还可诱致甲状旁腺功能低下引起低钙血症。④未被控制的细菌感染。由于组织分解，细胞内大量无机磷释入血液，血磷升高遂使血钙降低。

3．酸碱平衡紊乱　急性白血病常见的酸碱平衡紊乱有代谢性碱中毒、代谢性酸中毒、肾小管性酸中毒、乳酸性酸中毒等。低钾常和代谢性碱中毒伴存，故认为低钾是白血病并发代谢性碱中毒的主要原因。代谢性酸中毒常与感染性、出血性休克及各种原因引起的肾功能损害有关，而肾小管性酸中毒则归因于白血病本身或药物所致的肾小管障碍。乳酸性酸中毒一般仅见于复发期病人，特别是广泛性白血病浸润的病人最为明显。有人发现急性淋巴细胞白血病或急性粒细胞白血病患者并发休克或肺水肿时较多出现严重的乳酸性酸中毒，但病人常无明显缺氧。故认为此种酸中毒可能是由于病人的糖代谢紊乱所致。亦有人经体外实验提示，白血病细胞在不缺氧的情况下亦可产生多量的乳酸并足以引起酸中毒。但基本原因仍然与白血病细胞大量增生所引起的组织缺氧有关。因白细胞数量增多和随之而来的血液黏稠度增加有助于白细胞聚集并淤塞微血管，因而血液灌注不足，组织缺氧，遂产生乳酸并导致乳酸性酸中毒。

简而言之，急性白血病并发的体液紊乱有如下特点。①复杂多变和发展迅速：此因急性白血病本身具有反复发作及病情变化迅速的特点，且导致体液紊乱的因素较多，故可同时或先后发生各种类型的体液紊乱。其临床表现常相互混淆或掩盖。如不注意系统观察和全面检查，极易漏诊或误诊。②病情顽固：急性白血病的体液紊乱一旦发生，病情常较顽固，与通常病所致者迥然不同，可能与其发病因素较复杂和白血病本身的病情较顽固有关。③易为白血病本身的病情及化疗药物反应所掩盖，或彼此相混淆，使体液紊乱的临床表现难于发现。④体液紊乱多数与白血病病理变化（例如白细胞大量增生和破坏等），化疗及使用抗生素等因素有关。

三、临床表现及诊断要点

由于本病的广泛性浸润及其对机体各种生理功能的扰乱，临床表现十分复杂。主要且常见者为贫血，出血，发热（继发感染），肝、脾淋巴结肿大，中枢神经系统及其他部位的浸润表现（如胸骨压痛或脑炎、脑膜炎样症状等），末梢血常见红细胞及血小板减少，白细胞轻中度增多并出现原始、幼稚白细胞，但亦有血象呈三少且无原始、幼稚白细胞出现者。骨髓白细胞极度增生，其中原始、幼稚细胞占绝大多数。由于本病的病理特点和多种治疗药物的影响，病程中尚可同时或先后出现前述的多种水、电解质和酸碱平衡紊乱。

根据临床表现、血象和骨髓象。典型的急性白血病诊断一般不难。不典型者可根据不同情况注意与白血病样反应、传染性单核细胞增多症、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜及粒细胞缺乏症等鉴别。确诊后尚应进一步鉴别白血病的细胞类型。

关于本病并发水、电解质和酸碱平衡紊乱的诊断，最关键的是首先提高对此并发症的认识。病程中应随时警惕其发生，由于本病并发的水、电解质和酸碱平衡紊乱可能较为复杂多变，而本病的某些临床表现或化疗药物毒性反应的症状又常和此类并发症的表现相混淆，故诊断时应结合病史、病因、症状、化验及其他有关检查（如心电图等）进行全面分析，方能避免漏诊或误诊。

四、液体治疗

1．脱水　应根据脱水程度、性质计算补液量、选择液体种类和决定补液速度。在无特殊病理的情况下，按每日生理需要的质和量补充水、电解质，同时要注意静脉输注药物所补充的液体亦应计入每日输液量。

2．低钠血症　本病并发的低钠血症多由于抗利尿激素分泌过量所致，属一种稀释性低钠血症。通常轻症者无明显症状，可适当限制补液量。如低钠严重并出现恶心、呕吐、乏力、嗜睡、抽搐等水中毒症状时，应严格控制水分并静滴3%高渗盐水以迅速提高细胞外液渗透压，紧急控制脑部症状，剂量为5ml/kg，在3h内缓慢静滴。上述剂量约可提高血钠10mEq/L。必要时可于数小时后重复一次。但应密切注意充血性心衰和高钠血症的发生。如低钠伴有水肿者，提示体内总钠量过多，在限制进水的同时应使用利尿药以排出体内过多的钠盐。

3．高钠血症　急性白血病所见的高钠血症多继发于尿崩症，故常伴有高渗性脱水。轻症者增加补充无钠溶液即可；重症者除限制钠盐外可用低渗溶液静滴以纠正高钠和脱水。同时可用1－去氨基，8－D－精氨酸血管加压素、垂体加压素、氢氯噻嗪及氯磺丙脲控制尿崩症。

4．低钾血症和高钾血症　由于白血病并发低钾或高钾的原因较复杂，程度可能较重，单纯使用液体疗法（补钾或给予钾离子的对抗剂）纠正可能见效较慢而不显著，必须同时查明低钾或高钾的原因并给予病因治疗。如为白血病病理过程本身所致者应给予抗白血病治疗，若和化疗药物或抗生素有关则应暂停或更换有关药物，但在治疗“高钾血症”之前，应注意排除假性高血钾。此种情况多见于白细胞计数很高的患者，系由于送检的血液离体后大量白细胞破裂释出钾离子所致。但病人并无高血钾的临床表现和心电图征象，可资鉴别。

5．低钙血症和高钙血症　轻症低血钙患者仅感四肢麻痛或手足抽搐，可静注10%葡萄糖酸钙10ml，随后口服钙剂维持，同时口服维生素D2（骨化醇）以促进肠道吸收钙。饮食宜选高钙、低磷食物。重度低钙血症者发生全身痉挛及癫样惊厥，可出现呼吸暂停危象。应立即静注上述剂量的葡萄糖酸钙，一日2～3次，同时应避免输血或大量输液，以防过多无机磷或枸橼酸盐进入体内加重低钙血症。如经上述治疗后血钙已恢复正常，但抽搐未愈，则应考虑可能伴有血镁过低。

高钙血症可口服磷酸盐，静注磷酸钠、硫酸钠、类固醇，以及增加液体摄入等方法有一定的降血钙作用，但最有效的方法仍是病因治疗，经抗白血病治疗后，高钙血症往往即行消失。

6．低镁血症和高镁血症　低镁血症临床表现酷似低钙血症，且低镁血症常伴有低钙或低钾，后者可能抵消低镁的症状，故诊断时应参照血镁及尿镁测定结果。血镁低于1．5mEq/L，24h尿镁排量少于3mEq（即36mg）即可确诊。如无化验条件而肾功能良好者，对本症可疑病人可试用25%硫酸镁10ml加入5%葡萄糖溶液250ml静滴1～2h，在严密观察下如病情好转，即可判断有低镁可能。此外，如症状酷似低钙血症而血钙正常或补充钙盐无效，甚至症状加重者，亦可怀疑本病，按上法试验，连用3～4d，症状好转时减量或停用。对长期饮食不足者，亦可每日补充治疗。

高镁血症不常见。治疗可用10%葡萄糖酸钙静注（钙对镁有拮抗作用）。如系肾功能衰竭所致的高血镁，则应设法改善肾功能并用透析疗法治疗。

7．代谢性碱中毒　白血病常见者为缺钾性代谢性碱中毒。此种碱中毒除具有一般代谢性碱中毒的临床表现外，尚有低血钾及尿液呈酸性等特征，此有别于非缺钾性代谢性碱中毒。其液体疗法于轻症者只需补充适量生理盐水和钾盐即可纠正，重症（血液pH＞7．60）者可用较大量5%葡萄生理盐水静滴，连用2天，或2%氯化铵口服或静滴治疗，同时适量补钾。

8．代谢性酸中毒　在病因治疗的同时补充碱性药物。但如未能排除乳酸性酸中毒，则避免用乳酸钠而应首选碳酸氢钠治疗。

9．乳酸性酸中毒　临床表现和一般代谢性酸中毒相似，但如伴有缺氧、周围循环衰竭、低血压者应怀疑本病，如测知血中乳酸量增高则可确诊。应首先采取措施维持足够的心排血量和周围循环灌注，其次试用等渗的碳酸氢钠或THAM纠正酸中毒，但忌用乳酸钠。

10．肾小管性酸中毒　此种酸中毒是由于远端肾小管排泌氢离子或近端小管对碳酸氢盐再吸收障碍，或二者皆存在而重吸收氯离子过多所致的一种高氯性酸中毒，但肾小球功能正常。其临床特征：单纯近端肾小管性酸中毒主要为生长发育障碍；远端肾小管性酸中毒则除生长发育障碍外，尚有肾性骨病（骨质软化、病理性骨折等）、钙化肾、烦渴、多尿及低钾、低钠、低钙等表现。化验所见为血氯升高，二氧化碳结合力降低。虽然酸中毒严重，但尿液却呈碱性、中性或弱酸性，且常无氮质血症。后面两点最具特征性，可以之与肾性尿毒症性酸中毒区别。其液体疗法首先可补充碱性药，可口服碳酸氢钠，但一般多用枸橼酸钠混合液（枸橼酸140g，枸橼酸钠98g，加水至1000ml，每ml含钠1mEq）口服，3/d，每次10ml，直至血浆碳酸氢盐维持在18～22mEq/L为佳，如伴有低钾血症，需同时用枸橼酸钾或醋酸钾。如有骨质软化应同时给予维生素D，以增加钙的吸收和促使钙沉着于骨骼。

五、其他治疗

以综合治疗为原则，其中包括化学药物治疗、放射治疗（主要针对脑膜白血病）、免疫治疗、中医治疗及支持疗法等。

（万力生）