内痔术后出血

对早期内痔采用注射疗法，对较重的后期内痔或混合痔、脱肛，采用内痔结扎法，或贯穿缝扎法。并发手术后出血占1%～2%。

【病因】

1．感染

（1）内痔注射局部感染，导致痔蒂内动脉壁软化、分解、破裂出血，或引起肌层组织坏死脱落，血栓形成缓慢而出血。

（2）结扎的内痔脱掉后继发创面感染引起渗血。

2．缝扎不适合

（1）结扎不牢或仅结扎痔核下部，没有结扎在痔衬垫痔核的基底部。

（2）内痔缝合针贯穿过深，直接伤及痔上动脉。当痔核坏死脱落时，致深部创面血管出血。

（3）痔核过大，根部面积过大，单纯大块的一次结扎致痔核脱掉后引起创面过大引起出血。

（4）花冠痔：结扎每个痔核后的间隙过小、过密，导致痔核脱掉后创面扩大而渗血。

（5）内痔缝合针贯穿过浅或血管钳钳夹痔核过浅或没钳夹于痔核的基底部伤及血管，痔核脱掉后引起出血。

（6）结扎痔核后，剪除结扎线以上的痔核，组织过多，以至线滑脱引起出血。

3．大便干燥，排便过于用力　使痔核过早、过快脱掉，因坏死的痔核中血管闭锁不牢，凝血不牢而出血。

【治疗】

1．非手术治疗

（1）轻度渗血：凡士林纱布条蘸痔瘘粉压迫即可。也可用1%明矾水20ml，保留灌肠，以收敛出血，或5%～10%明矾水50ml保留直肠灌肠；或消痔灵10ml，肛内注入保留肛管，直腔内。

（2）中度出血：①用消痔灵，创面封闭注射，再于痔上动脉区封闭。②用橡胶肛管外包裹痔瘘粉插入肛门直肠腔中；注意要超过齿线以压迫创面。将橡胶肛管引出肛外，接盐水瓶，观察直肠腔有无再出血。③口服中药：凉血地黄汤＋黑地榆＋黑槐花＋紫珠草，水煎口服。④静脉输入止血定、安络血等。

2．重度出血安全套气囊治疗

（1）安全套气囊疗法

①安全套气囊制作：用50ml注射器将连接的粗针头插入细硬塑料管中此后置入安全套中，将套口用丝线结扎紧。

②肛指检查并除去积血，将安全套气囊送入肛门，通过直肠环，放入直肠腔内。用50ml注射器吸入150～250ml空气并推入，使安全套气囊加大，然后用火柴将塑料管烧断封堵即可（图11－3）。

（2）手术治疗：结扎出血创面和痔上动脉手术关键是了解影响寻找出血点的因素，掌握寻找方法。

①影响寻找出血点因素：a．对肛肠术后、病情、手术方法应了解。不可慌张，不可盲目找出血点，应有的放矢，要心中有数，按步进行寻找。b．正常肛管直径为3cm，麻醉下扩张至4．5cm。因管腔狭窄，影响视野，因此，光源要充足。c．用肛门镜易刺激肛门括约肌，引起括约肌痉挛，反而压迫出血点而不易找到。有的肛门镜直接压迫出血点而不能发现出血点。d．直肠腔内瘀血没清净时出血点也不易找到。

图11－3　安全套气囊止血疗法

②寻找出血点的方法：a．麻醉要使肛管充分松弛。术前注入地西泮，消除紧张，利于术中配合；开通静脉输液，以利调正血压及血循环，以利显露出血点；用两叶肛门镜或电池灯圆头缺口肛门镜，先清除积血，并用纱布块堵塞直肠上腔，控制污物下流，使创面充分显露。b．参照手术记录，从左至右，从上至下，依次对手术部位及创面逐一寻找出血点，重点是母痔区。c．全面了解手术部位后，先从截石位12点钟位查起，从上至下观察内痔结扎线是否脱落，外痔延伸的切口有无渗血，缝合部位是否对合，有无出血。如结扎线已脱落，创面有无出血；是否还有残存的痔块。如没发现明显的出血点，应行全层贯穿缝合于痔块，使以前的结扎线在痔基底部。因组织脆弱，勿钳夹。也可于痔核块上敷止血海绵一块，并一同线扎。d．由于麻醉或肛镜压迫，当发现创面只是渗血或充血，无明显出血点时，渗血点就是出血点。因出血的血管断端全部封闭，直视下未见出血点，也不见渗血点创面上的充血点也应按出血点缝扎止血处理。e．用肛镜观察创面，如无出血点、无渗血点或充血点，只寻见瘀血点，也应按出血点处理。全层缝合，深达肌肉层。f．如查找不到出血点、渗血点、充血点和瘀血点时，观察到创面坏死组织、水肿糜烂或创面张裂，也应按出血点缝扎；如发现创面组织表面生长良好，伤口已修复，则应按新老创面的颜色、光泽进行比较，对已愈合与刚愈合的创面进行比较，尤其对创面黏膜鲜红而嫩的创面也应按出血点进行处理。g．如按上述方法仍没找到出血点，出血已停止，也不可以结束检查。此时应取出肛门镜。输液中升血压观察30min后再次插入肛门镜查寻，如肛门镜下仍未发现出血点，但直肠上端有鲜血或血块流出，应改换纤维结肠镜检查，以了解直肠上部或乙状结肠其他病变有无诱发的出血点，例如溃疡、血管瘤、肿瘤等出血病灶。

（3）手术方法：腰俞麻醉。在两叶肛门镜下观察，先清除积血，寻找出血病灶。首先将痔创面上方的痔动脉用丝线贯穿缝扎一针。痔创面小的病灶，可用消痔灵于基底部封闭注射，大的痔创面有明显出血点时置上海绵块用细肠线全层贯穿缝合。肛管留置，外裹中药痔瘘粉、云南白药。插入直肠腔内肛管引出肛门外，止血完成或再压迫止血。

【预防措施】

1．感染

（1）内痔注射后，应用苯扎溴铵棉球压堵注射针孔，24h后再排大便，口服甲硝唑（厌氧的细菌）。

（2）结扎内痔术后，肛门挤入中药九华膏或痔瘘粉。

2．注意缝扎技术

（1）内痔结扎必须将痔核全部在基底部结扎牢。痔核基底部酌情注射消痔灵封闭。

（2）结扎的内痔不宜超过齿线上1．5cm，以免将痔上动脉也结扎在内。痔上动脉周围酌情注射消痔灵封闭。

（3）对多发痔或花冠痔，不要集团结扎，要逐个结扎；对较大痔核，可以分段单独结扎，以防痔核脱掉后创面过大。结扎痔蒂注入消痔灵。

（4）每个痔核之间留有黏膜桥（0．3～0．5cm），防止痔核被结扎后间隙小，掉线后溶成大的创面而渗血。

（5）对较大的痔核，要单个痔核上先用手指触及按到痔上动脉搏动后，再在痔动脉下贯穿缝扎或配合消痔灵注射封闭。

3．小针刀切断内括约肌，降低肛管内压力　因内痔形成与肛管内压力升高有关，尤其是肛管静息压增高，导致痔衬垫充血，痔核堵塞肛管出口，使排便时压力大增，造成排便费力，阻力加大，易引起痔术后出血。肛管内压力增加与内括约痉挛有关，也是导致被结扎痔核血管压力升高的原因。一旦，结扎线脱掉，创面容易继发出血，因此应用小针刀将痉挛的内括约肌切断，以降低肛管内压力。