内痔注射术

内痔注射术按其所注药液的不同作用，分为硬化萎缩和坏死枯脱两种。因坏死枯脱注射术后常有大出血、感染、直肠狭窄等并发症，故目前国内外普遍应用的都是硬化萎缩注射术。近10余年，专门医用的聚桂醇注射液成为国际公认的应用最广泛的硬化剂，应用于内痔的硬化注射，取得了良好的临床效果，达到了微创化的治疗目的。

【适应证】无并发症的Ⅰ～Ⅲ期内痔、混合痔的内痔部分。

【禁忌证】外痔及有并发症的内痔（如内痔血栓形成、感染或溃疡等）或嵌顿以及合并肛缘炎症或感染者。

【术前准备】

（1）查血常规、出凝血时间。排净大小便，不必禁食。

（2）器械：肛门镜1套，10 ml注射器1支，5号长针头1支。

（3）药物：10 ml聚桂醇注射液1瓶。

【麻醉】不需麻醉或局部麻醉（以下简称“局麻”）。

【体位】左侧卧位或截石位。

【手术技巧】

1.内痔一针一步注射术　适用于Ⅰ期内痔。

插入肛门镜，显露内痔，局部消毒后，用10 ml注射器抽取聚桂醇注射液，装上5号长针头，于痔核上距齿线0.5cm处进针黏膜下层，针头斜向上，回抽无血后，在内痔本体注入聚桂醇注射液，以痔黏膜表面呈水疱状为度，根据内痔的大小注药液1～2ml （图4—1）。用同样方法注射其他内痔，一般每次可同时注射3～4个痔核。

2.内痔一针两步注射术　适用于Ⅱ～Ⅲ期内痔及混合痔的内痔部分。

（1）第一步高位注射：插入肛门镜，显露内痔，局部消毒后，用10 ml注射器抽取聚桂醇注射液，装上5号长针头，于痔核上距齿线0.5cm处进针黏膜下层，针头向前推进约3cm，当针尖接触到肌层会有抵抗感，不要刺入肌层，稍退针尖，回抽无血后，注药液1ml。

（2）第二步低位注射：继将针尖退出约1.5cm，停留于痔体隆起最明显处的黏膜下层，回抽无血后，根据内痔大小，注药2～3ml，以痔黏膜呈水疱状，血管网清晰为度（图4—2）。

用同样方法注射其他内痔，每次可同时注射3个痔核。

图4—1　内痔一针一步注射术

图4—2　内痔一针两步注射术

a.高位；b.低位

【术中要点】

（1）进针深浅要适当，过深则伤及肌层，过浅注在黏膜表层，易引起浅表坏死出血。

（2）注药时，以肛门镜下缘轻压齿线区，可防止药液渗入齿线以下而引起疼痛。

（3）注射完毕抽出针头用干棉球压迫2～3min，可避免针孔出血和药液溢出。

【术后处理】

（1）注射术后当日休息，不排大便。

（2）口服抗生素3日，预防感染。

【术后并发症】术后稍有肛门坠胀和微痛；对男性前侧注射偶有引起排尿不畅，对症处理即可。

【述评】

（1）本术式的优势是操作简便、安全、不住院。对于年老体弱，严重高血压、糖尿病和重度贫血，不能耐受手术者，均可适用。不足之处是对部分患者只能起到短期疗效。

（2）聚桂醇内痔硬化注射术也可作为其他肛肠疾病手术后的辅助治疗，如吻合器环形痔切除术（PPH）术后内痔核本体的联合治疗、超声引导下痔动脉结扎术后内痔核本体的联合治疗、选择性痔上黏膜切除吻合术（TST）手术后残留内痔核的补充治疗等。

（3）痔注射疗法在西方国家沿用至今已有100多年历史，在以往临床上曾被视为硬化剂的“药物”，比如石炭酸、平阳霉素、5%鱼肝油酸钠、环磷酰胺、无水乙醇、1%乙氧硬化醇（德国）等，都被用作硬化剂，但其中每一种的适应证说明中，几乎都没有说明其可以作为专门的药用硬化剂，它们或是肿瘤治疗药物，或是化学试剂，医生几乎都是利用它们的“副作用”来实现“硬化治疗”的目的。在我国，从1950年开始在枯痔法的基础上，将枯痔散、钉改成注射液，研制成多种中药注射液，包括坏死剂和硬化剂。1977年，中国中医科学院广安门医院史兆岐发明了硬化剂消痔灵注射液，主要成分为明矾、五倍子，创四步注射法，即将药液分四步先后注入痔上动脉区、痔黏膜下层、黏膜固有层及洞状静脉区。此法操作比较繁杂，所谓四步也很难掌握。大剂量、高浓度注射易发生组织感染坏死。

1993年我国立项研究“1%乙氧硬化醇”（随后由国家定名为“聚桂醇”），1995年通过新药审批应用于临床，使聚桂醇成为了硬化治疗技术得以广泛应用和合法使用的基础。将聚桂醇应用于内痔硬化注射治疗，其作用机制是使局部组织产生无菌炎症并纤维化，达到使内痔静脉团缩小、萎缩的效果。由于纤维化形成，可将松弛的黏膜借纤维组织重新固定于肌层，防止肛垫下移。符合痔的现代认识及治疗的微创理念。

（金　纯　金　照　金定国）