引起腹痛腹泻的病原体有哪些

感染性腹泻（infectious diarrhea）是一常见病和多发病，是由病原微生物及其代谢产物或寄生虫所引起的以腹泻为主的一组肠道传染病。我国传染病防治法中，将霍乱列为甲类强制管理传染病，痢疾、伤寒列为乙类严格管理传染病，其他病原体引起的感染性腹泻列为丙类监测管理传染病。

一、病因与发病机制

（一）病原学

感染性腹泻是一组广泛存在并流行于世界各地的胃肠道传染病，也是当今全球性重要的公共卫生问题之一。其发病率仅次于上呼吸道感染。在我国感染性腹泻发病率居传染病之首位。引起感染性腹泻的病原体有细菌、病毒、寄生虫、真菌等。导致感染性腹泻的主要病原体见表70－0－1。

表70－0－1　感染性腹泻主要病原体

从全球看引起感染性腹泻的病原体以细菌和病毒最为主要，细菌中志贺菌、大肠埃希菌、沙门菌、O1群及O139群霍乱弧菌、副溶血弧菌及空肠弯曲菌等占有重要位置；病毒中最多见的是轮状病毒。从我国感染性腹泻的发病现状观察，位居前列的是由志贺菌或轮状病毒；其次为大肠埃希菌或空肠弯曲菌；沙门菌腹泻以食物中毒为主，一般居第3或第4；弧菌性腹泻多见于沿海各地；由寄生虫作为病原体的腹泻，仍以阿米巴痢疾较为多见。

（二）流行病学

1．传染源　主要是受病原体感染的人或动物，包括患者、病原携带者及致病食物。

2．传播途径　主要经粪－口途径传播。水、食物、生活接触及媒介昆虫均可单一或交错地传播疾病。

3．人群易感性　普遍易感。多数无年龄、性别区别，但轮状病毒主要侵犯婴幼儿。病后免疫既短又不稳定，可多次感染或复发。

4．流行特征　全年均可发病，一般有明显的夏秋季节发病高峰，流行与暴发也多发生在夏秋季节。但有些感染如轮状病毒、诺瓦克病毒腹泻主要发生在冬春季节。

近年来，国内外旅游事业迅猛发展，引发的旅行者腹泻（traveler’s diarrhea）是指因个体初到一个新环境，机体内外环境改变而引起的短暂性腹泻。可分为肠道感染性和非感染性两类，仍以感染性腹泻为主。特殊感染性腹泻增多，表现在以下方面：①免疫功能低下患者发生的腹泻；②抗生素相关性腹泻；③耐药细菌的感染；④医院感染相关腹泻。

（三）发病机制

感染性腹泻病原体主要通过侵袭性或非侵袭性作用致病，主要发病机制为：

1．肠毒素　病原体进入肠道后，并不侵入肠上皮细胞，仅在小肠繁殖，产生大量肠毒素，导致肠黏膜上皮细胞分泌功能亢进，产生水和电解质，临床表现以分泌性腹泻为主。常见病原体有霍乱弧菌、大肠埃希菌、沙门菌属等。

2．侵袭和破坏上皮细胞　病原体通过其侵袭作用，直接侵入肠上皮细胞或分泌细胞毒素，引起肠黏膜炎性和溃疡病变，导致痢疾样症状及腹泻。常见病原体有志贺菌属、肠出血大肠埃希菌、肠侵袭性大肠埃希菌等。

3．黏附作用　病原体黏附于肠黏膜上皮细胞后，导致细胞微绒毛结构消失和乳糖分泌减少，引起肠道对营养物质和电解质吸收减少和食糜渗透压升高，因而发生吸收不良和渗透性腹泻，表现为水样泻。常见病原体有轮状病毒、诺瓦克病毒、肠致病性大肠埃希菌等。

二、临床表现与诊断

（一）临床表现

1．非侵袭性腹泻　由于病原体为非侵袭性，多无组织学变化，其感染主要在小肠，临床特征是全身中毒症状不明显，无发热或明显腹痛，腹泻为水样便、量多、不伴有里急后重，易导致失水与酸中毒，大便内无炎性细胞，病程一般短（1～3d）。霍乱、产毒素性大肠杆菌（ETEC）、病毒性腹泻及大多数细菌性食物中毒属此类型。

2．侵袭性腹泻　侵袭性腹泻病原体多为侵袭性，肠道病变明显，可排出炎性渗出物，主要累及结肠。其临床特征是全身毒血症状较明显，有发热、腹痛和里急后重，腹泻多为黏液血便，或血性水样便，便次多而量少。大便镜检时有大量白细胞和红细胞。志贺菌属、肠出血大肠埃希菌、肠侵袭性大肠埃希菌、沙门菌、空肠弯曲菌等属此类型。

（二）诊断要点

1．准确收集流行病学资料　当地流行情况、季节、进食不洁饮食史、接触史等。

2．临床表现　每日3次或3次以上的稀便或水样便，食欲缺乏、呕吐或不呕吐，可伴有发热、腹痛及全身不适等症状。

3．实验室检查

（1）病原学诊断

粪培养：对疑有细菌、真菌感染者，对粪便或肛拭子标本进行培养，大便培养应重复多次进行，并尽量在抗菌药物使用前留取标本，以提高阳性率。由于病原菌的多重耐药菌株不断增加，因此，对于培养出的阳性菌株应常规进行药物敏感试验，以便指导临床用药，提高治愈率。

感染性腹泻病原菌的PCR检测：聚合酶链反应（PCR）是体外酶促合成特异DNA片段的一项新技术，近年在感染性腹泻的病原诊断方面得以运用，以便从标本中直接鉴定病原菌和分离菌株。

核酸检测：以病毒基因、其体外转录的mRNA、用病毒基因克隆的cDNA、细菌DNA等，经放射性核素或生物素标记作为探针进行杂交，可对某些病原作出特异性诊断，此即核酸杂交技术。

（2）粪便白细胞的检查：侵袭性病原体感染者大便中含有大量中性粒细胞，而致毒素性病原体、病毒和食物中毒造成水样便，粪便镜检只见少量有形成分。

三、治疗原则

针对腹泻类型，治疗有所侧重，分泌性腹泻以补液疗法为主，抗菌病因治疗为辅；侵袭性腹泻除补液外，尚需进行抗菌病因治疗；病毒性腹泻大都为自限性，对小儿与虚弱者应注意纠正脱水。

四、常见护理问题

（一）传染性

1．相关因素　与病原体可通过粪－口途径传播有关。

2．护理措施

（1）收集流行病学资料、临床特征，通过病理生理学的分析对感染性腹泻患者作出假设的病因诊断（表70－0－2），协助尽早诊断出霍乱、菌痢、伤寒等甲类、乙类肠道传染病。

（2）霍乱

①2h内传染病网络报告。

②按甲类传染病严密隔离，确诊患者和疑似患者应分别隔离。

③密切接触者，严格检疫5d，并预防性服药。

④排泄物消毒处理。

⑤症状消失6d后，连续3次粪便培养阴性后解除隔离。

（3）细菌性痢疾（简称菌痢）或其他感染性腹泻

①按消化道隔离。

②菌痢接触者医学观察7d。

③服务行业（尤其饮食业）者定期检查，慢性带菌者调换工种，接受治疗。

表70－0－2　腹泻的临床特征

④菌痢患者症状消失后，连续2次粪便培养阴性后解除隔离。

（二）腹泻

1．相关因素 与病原体产生促进肠道分泌的毒素或引起肠道炎症病变有关。

2．临床表现

（1）菌痢：黏液脓血便伴发热、腹痛、里急后重者。

（2）霍乱：无痛性腹泻，米泔水样大便，伴喷射状呕吐。

（3）其他感染性腹泻：稀水样便，伴腹痛、呕吐。

3．护理措施

（1）病情观察：观察腹泻的次数、性状、伴随症状与体征；观察全身状况包括神志意识、血压、脉搏与皮肤弹性，判断脱水程度（表70－0－3）与治疗效果。

表70－0－3　脱水分度

（2）休息：腹泻频繁者卧床休息，严重脱水、疲乏无力者应协助床上排便，以免增加体力消耗。

（3）饮食

①严重腹泻伴呕吐者可暂时禁食6～8h，症状好转后少量进食。

②病情控制后，进食流质，适当补充糖盐水或口服补液盐（oral rehydration salts，ORS）。

③轻症患者鼓励进食，腹泻期间，消化、吸收能力下降，常常伴有乳糖酶缺乏，饮食以清淡、少渣流质或半流质，避免牛奶等含乳糖食物，以免肠胀气。

④恢复期。高热量、高蛋白、低纤维易消化半流质饮食，避免生冷（如水果）、多渣饮食。

（4）保持水、电解质平衡：轻度、中度脱水者可口服ORS，重度脱水者静脉补液，在补液过程中，观察血压及末梢循环，调整输液速度和液体的浓度。

（5）皮肤护理

①腹泻频繁者，每次排便后清洗肛周。

②老年患者，肛门括约肌松弛，易大便失禁，每次便后清洗肛周，并涂上油膏，或用1∶5 000高锰酸钾溶液坐浴，防止皮肤糜烂。

③保持床单清洁、干燥，减少局部刺激。

④腹泻伴里急后重者，避免排便用力过度，以免脱肛，如发现脱肛，可带橡皮手套轻柔地助其回纳。

（6）对症护理

①腹痛者，观察疼痛的范围、性质、与腹泻的关系、腹部体征。感染性腹泻的疼痛，主要是胃肠肌肉痉挛所致，常表现为左上腹、脐周或左下腹疼痛，便后缓解，应用解痉药后，一般在短时间（5～10min）可缓解。对持续腹痛者，应加强观察，注意与外科、妇科急腹症鉴别。

②呕吐者，协助坐起或头偏一侧，防止窒息及时漱口，保持口腔清洁。

（7）标本采集：挑选新鲜粪便的脓血、黏液部分送细菌培养。直肠拭子标本可置于Stuart培养基中运送，以免标本干燥病原体死亡。临床怀疑有特殊病原体感染应注明，以便接种特殊培养基。标本可连续多次送检以提高阳性率。

（三）脱水

1．相关因素　与细菌及其毒素作用于胃肠黏膜，导致呕吐、腹泻引起大量体液丢失有关。

2．临床表现　面色苍白，四肢湿冷，血压下降，脉细速，尿少，烦躁等休克征象。

3．护理措施

（1）休息：急性期卧床休息，协助床旁排便，以减少体力消耗，有休克征象者，平卧或休克体位，注意保暖。

（2）病情监测：记录呕吐物及排泄物的性质、颜色、量、次数。观察生命体征和神志的变化，根据皮肤的弹性、尿量、血压的变化等判断脱水的程度，并结合实验室生化检查为治疗提供依据。

（3）输液护理

①原则：早期、迅速、足量补充液体和电解质。

②安排：先盐后糖、先快后慢、纠酸补钙、见尿补钾。

③输液量：轻度脱水者口服补液为主。呕吐不能口服者静脉补液3 000～4 000ml／d，最初1～2h宜快速滴入，速度为5～10ml／min。中度脱水者补液量4 000～8 000ml／d，最初1～2h宜快速滴入，待血压、脉搏恢复正常后，再减慢速度为5～10ml／min。重度脱水者补液8 000～12 000ml／d，一般两条静脉管道同时输入，开始按40～80ml／min滴入，以后按20～30ml／min滴入，直至脱水纠正。

④快速补液液体应加温至37～38℃。

⑤输液过程中观察有无呼吸困难、咳泡沫样痰及肺底湿啰音，防止肺水肿及左侧心力衰竭的发生。

⑥抗休克治疗有效的指征：面色转红、发绀消失，肢端转暖，血压渐上升。收缩压维持在80mmHg以上，脉压＞30mmHg。脉搏＜100／min，充盈有力，尿量＞30ml／h。

（4）口服补液：感染性腹泻不损害肠黏膜对钾的吸收和葡萄糖－钠共同转运机制，摄入葡萄糖可促进钠的吸收。

①适应证：轻度、中度脱水。

②禁忌证：顽固性呕吐、严重腹胀或肠鸣音消失、心、肾功能不全、新生儿、糖尿病、严重高钠血症或低钠血症患者。

③方法：不能获得市售的ORS，可采用替代品，如在每升饮用水中加入1平勺食盐和4满勺糖或500ml米汤中加1．5～2g食盐。ORS服用方法：使用前加温水1 000ml稀释。成人口服750ml／h，小儿口服250ml／h，以后每6h口服量为前6h泻吐量的1．5倍。

五、健康教育

（一）心理疏导

实施严密隔离的霍乱或疑似霍乱患者，会不同程度的出现焦虑抑郁状态，向患者解释疾病的发生、发展过程，说明严密隔离的重要性及隔离期限，教会患者需配合的注意事项和方法，使患者尽快适应隔离环境，配合治疗。

（二）饮食指导

1．根据病情的进展，教会患者合理饮食。

2．鼓励口服补液，并教会正确的方法。

3．慢性菌痢者避免暴饮暴食，避免进食生冷食物，如冷饮、凉拌菜等，以免诱发急性发作。

（三）用药指导

1．根据医嘱指导合理使用抗生素，防止因疗程不足而影响疗效，防止滥用抗生素引起耐药或菌群失调。

2．使用止泻或收敛药物时，观察腹泻的次数和量，及时调整，防止用药时间过长或过量引起便秘。

3．减少抗生素对胃黏膜的刺激，指导患者饭后服药。

（四）出院指导

针对感染性腹泻的感染因素：如饮食时用手拿、隔夜菜不加热、外出聚餐、生食海鲜等不良饮食习惯，进行卫生知识宣教。

1．养成洗手习惯　在接触动物和动物制品、患者以及污染物后尤为重要。

2．注意饮食卫生　保证进食蒸熟食物、消毒牛奶和洁净饮用水。

3．减少聚餐机会

4．高危人群注意避免某些危险因素 如肝硬化等慢性肝病患者进食某些海产品易发生创伤弧菌感染。免疫系统缺陷人群进食奶酪、某些熟食易发生单核细胞增多性李斯特感染。这些人群应避免上述食物。

（五）旅游者腹泻的预防

1．提高旅游者的卫生意识　外出旅游保持良好的个人卫生习惯，确保饮食、饮水卫生（表70－0－4）。

表70－0－4 　旅行者腹泻的预防

2．抗生素预防　是目前尚有争议的一个问题，抗生素对旅游者腹泻有良好的保护作用，但一般不建议每一个旅客都使用。抗生素预防宜用于：①短程（3～5d）旅行者，预防成功的概率在延缓12～24h后会大大降低。②参加官方访问的旅行者，这些人出于应酬不能严格遵守饮食规范。③内科疾病患者，由于急性腹泻伴有酸中毒。这些人的总体健康状况会更差。④胃酸分泌较低的患者，因为这些患者所拥有的胃酸杀菌功能较差。⑤免疫力低下的旅游者。⑥已知有炎性肠道疾病的患者。